БИЙИК ТООЛУУ АЙМАКТАРДЫН ТУРУКТУУ ЖАШООЧУЛАРЫНЫН КАНТ ДИАБЕТИ, СЕМИРҮҮ, КАЛКАНБЕЗИ ООРУСУНУН ЭПИДЕМИОЛОГИЯСЫНЫН, КЛИНИКАЛЫК КӨРҮНҮШҮНҮН ЖАНА ДАРЫЛООНУН ӨЗГӨЧӨЛҮКТӨРҮ

Эльнара Мухтаралиева

УДК: [616.379-008.64:616-056.52:616.44]-036.22-08:612.275.1

Молдобаева М.С.¹

¹И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы

Макаланын кыскача мазмуну

Актуалдуулугу. Бийик тоолуу климатта болуу кант диабети жана калкан безинин бузулушу сыяктуу эндокриндик оорулардын пайда болушу үчүн фактор болуп саналат.

Изилдөөнүн максаты – эндокриндик оорулардын пайда болуу коркунучунун фактору катары бийик тоолуу гипоксиянын чет өлкөлүк жана ата мекендик маалыматтарын көрсөтүү.

Материалдар жана методдор. 70 ата мекендик жана чет элдик булактар, анын ичинде Scopus/Wos/Pubmed маалыматы боюнча.

Жыйынтыктар. Диабеттин таралышы Индияда жана Непалда Перулук Анд жана Тянь-Шань тоолоруна салыштырмалуу бир топ жогору, семирүүнүн таралышы бийик тоолуу аймактарга (28,49%) караганда Тянь-Шандын ойдуң жерлеринде (3,42%) бир топ жогору, богоктун эндемикасы болсо Борбордук Тянь-Шань облусу эпидемиологиялык чыңалуу коркунучун туудурбайт. 2-типтеги кант диабетин дарылоонун негизги багыты жашоо образын өзгөртүү болуп саналат жана диетаны, арыктоону, физикалык активдүүлүктү жана тамеки чегүүнү жана спирт ичимдиктерин таштоону камтыйт. Кант диабети үчүн дары-дармек менен дарылоо анын түрүнө жараша болот. 1-типтеги кант диабети үчүн жалпы кабыл алынган схемага ылайык базалдык жана болюстук инсулиндерди колдонуу менен инсулин терапиясы көрсөтүлөт. 2-тип кант диабетин дарылоо көп компоненттүү жана ар кандай факторлорду эске алат.

Семирүүнүн жана 2-типтеги диабеттин экинчи жолку профилактикасы үчүн тоолуу климатты колдонуу мүмкүнчүлүгү алардын тоолуу жашоочуларда салыштырмалуу төмөн жыштыгы, кандагы холестериндин жана бета-липопротеиндердин деңгээлинин төмөндөшү, кант диабети менен ооруган бейтаптарда углевод алмашууну нормалдаштыруу тенденциясы менен шартталган жана амбулаториялык шарттарда семиздик менен ооругандардын арыктоодо мааниси чоң.

Кыска мөөнөттүү жана узак мөөнөттүү (айрым бейтаптарда 10 жылга чейин) байкоолор антитиреоиддик (йод-131) терапиянын коронардык жана жүрөк жетишсиздиги менен диффузиялык уулуу богок (орто жана оор тиреотоксикоз) үчүн гана эмес, кыйла жакшы натыйжалуулугун көрсөтүп турат. Ошондой эле эле стенокардия пекториси жана тиреотоксик эмес келип чыккан өнөкөт жүрөк жетишсиздиги менен ооругандардын көпчүлүгүн дарылоонун натыйжалары канааттандырарлык.

Тоолуу аймактарда йод жетишсиздигинен пайда болгон оорулардын алдын алуу маанилүү. Өлкөдө йодду оптималдуу керектөөгө жетишүү йоддолгон тамак-аш тузундагы йоддун стандарттык өлчөмү 40±15 мг/кг деп эсептелет.

Корутунду. Кант диабети жана калкан безинин бузулушу көбүнчө бийик тоолуу гипоксиянын таасири астында пайда болот. Дарылоо жана алдын алуу тактикасын жакшыртуу зарыл.

Негизги сөздөр: тоолуу климат, тоолордун байыркы жашоочулары, кант диабети, семирүү, тиреотоксикоз, эндемикалык богок.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ОЖИРЕНИЯ И БОЛЕЗНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОСТОЯННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ГОР

Молдобаева М.С.¹

¹Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Резюме статьи

Актуальность. Нахождение в условиях высокогорного климата является потенциальным провоцирующим фактором возникновения таких эндокринных болезней, как сахарный диабет, нарушения в щитовидной железе.

Цель исследования. Указать зарубежные и отечественные данные о высокогорной гипоксии как о факторе риска возникновения эндокринных болезней.

Материалы и методы. 70 отечественных и зарубежных источников, в том числе по данным Scopus/Wos/Pubmed.

Результаты. Распространенность СД гораздо выше в Индии и Непале в сравнении с Перуанскими Андами и Тянь-Шянем, распространенность ожирения гораздо выше в низкогории (3,42%) Тянь-Шаня, чем в высокогорье (28,49%), что касается зобной эндемии, то регион Центрального Тянь-Шаня не представляет угрозы эпидемиологической напряженности.

Симптоматика токсического зоба (диффузного, узлового, смешанного) в условиях хронической высотной гипоксии Тянь-Шаня характеризуется отсутствием выраженного увеличения щитовидной железы и экзофтальма, но с такими признаками сердечно-сосудистой патологии, как умеренная тахикардия, гипертрофия правого отдела сердца, повышение венозного давления, нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости и снижение стойкости кровеносных капилляров и крови (лимфоцитоз, замедление термической сворачиваемости белка сыворотки). Основу лечения СД 2 составляет изменение образа жизни и включает в себя диету, снижение веса, физическую активность и отказ от курения и приема алкоголя. Медикаментозное лечение СД зависит от его типа. При СД 1 показана инсулинотерапия с применением базальных и болюсных инсулинов по общепринятой схеме. Лечение СД 2 многокомпонентное и учитывает различные факторы.

Возможность использования горного климата для вторичной профилактики ожирения и СД 2 обусловлена сравнительно невысокой их частотой у горцев, сниженными уровнями холестерина и бетта-липопротеидами в крови, тенденцией к нормализации показателей углеводного обмена у больных СД и снижение веса у больных ожирением в амбулаторных условиях.

Ближайшие и отдаленные (у некоторых больных до 10 лет) наблюдения свидетельствуют о достаточно хорошей эффективности антитиреоидной (йод-131) терапии не только при диффузном токсическом зобе (среднетяжелом и тяжелом тиреотоксикозе) с коронарной и сердечной недостаточностью, но и об удовлетворительных результатах лечения большинства больных стенокардией и хронической сердечной недостаточностью нетиреотоксического происхождения.

В горных местностях важна профилактика йододефицитных заболеваний. Для достижения оптимального потребления йода в стране нормативом содержания йода в пищевой йодированной соли считается 40±15 мг/кг.

Заключение. Сахарный диабет, нарушения в щитовидной железе зачастую возникают под воздействием высокогорной гипоксии. Для улучшения тактики лечения и профилактики данных патологий рекомендуется проведение дополнительных исследований. Результаты, полученные в обзоре, представляют определенную ценность и значимость для специалистов и врачей высокогорной медицины.

Ключевые слова: горный климат, коренные жители гор, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, эндемический зоб.

FEATURES OF EPIDEMIOLOGY, CLINICAL MANIFESTATIONS AND TREATMENT OF DIABETES MELLITUS, OBESITY AND THYROID DISEASES IN PERMANENT RESIDENTS OF THE MOUNTAINS

Moldobaeva M.S.¹

¹I.K.Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

Resume of the article

Relevance. Being in a high-altitude climate is a potential provoking factor in the occurrence of endocrine diseases such as diabetes mellitus and thyroid disorders.

The purpose of the study. Specify foreign and domestic data on high-altitude hypoxia as a risk factor for endocrine diseases.

Materials and methods. 70 domestic and foreign sources, including according to Scopus/Wos/Pubmed.

Results. The prevalence of diabetes is much higher in India and Nepal compared to the Peruvian Andes and Tien Shan, the prevalence of obesity is much higher in the low mountains (3.42%) of the Tien Shan than in the highlands (28.49%), as for goiter endemia, the Central Tien Shan region does not pose a threat of epidemiological tension.

The symptoms of toxic goiter (diffuse, nodular, mixed) in conditions of chronic high-altitude Tien Shan hypoxia are characterized by the absence of pronounced enlargement of the thyroid gland and exophthalmos, but with signs of cardiovascular pathology such as moderate tachycardia, hypertrophy of the right heart, increased venous pressure, microcirculation disorders, increased permeability and decreased resistance of blood capillaries and blood (lymphocytosis, slowing of thermal coagulation of serum protein). The basis of the treatment of DM 2 is a lifestyle change and includes a diet, weight loss, physical activity and quitting smoking and alcohol intake. The medical treatment of diabetes depends on its type. In DM 1, insulin therapy using basal and bolus insulins is indicated according to the generally accepted scheme. The treatment of DM 2 is multicomponent and takes into account various factors.

The possibility of using the mountain climate for the secondary prevention of obesity and DM 2 is due to their relatively low frequency in mountaineers, reduced levels of cholesterol and beta-lipoproteins in the blood, a tendency to normalize carbohydrate metabolism in patients with diabetes and weight loss in obese patients on an outpatient basis.

Immediate and long-term (in some patients up to 10 years old), observations indicate a fairly good effectiveness of antithyroid (iodine-131) therapy not only for diffuse toxic goiter (moderate to severe thyrotoxicosis) with coronary and heart failure, but also satisfactory treatment results for most patients with angina pectoris and chronic heart failure of non-thyrotoxic origin.

In mountainous areas, the prevention of iodine deficiency diseases is important. In order to achieve optimal iodine consumption in the country, the standard for iodine content in food iodized salt is 40 ± 15 mg/kg.

Conclusions. Diabetes mellitus, thyroid disorders often occur under the influence of high-altitude hypoxia. Additional studies are recommended to improve the tactics of treatment and prevention of these pathologies. The results obtained in the review are of some value and significance for specialists and doctors of alpine medicine.

Keywords: mountain climate, indigenous people of the mountains, diabetes mellitus, obesity, thyrotoxicosis, endemic goiter.

Введение

Хроническая высотная гипоксия существенно влияет на эндокринную систему постоянных жителей гор. Среди них наиболее изученными являются такие патологии, как сахарный диабет, ожирение и заболевания щитовидной железы. Сведения о распространенности СД у коренных жителей гор достаточно противоречивы. Так, если среди горцев Перуанских Анд и Тянь-Шаня была зарегистрирована редкая встречаемость СД, то в горных регионах Индии, Непала и Папуа-Новой Гвинеи она была достаточно высокой (от 5.8% до 20,4%). Здоровые жители Анд имели более низкий уровень глюкозы плазмы крови натощак и более высокий уровень глюкагона натощак по сравнению с австралийцами, живущими на уровне моря. Это может быть связано с более низкой чувствительностью к глюкагону у горцев. Влияние гипоксии на инсулинорезистентность неоднозначно: легкая гипоксия улучшает чувствительность к инсулину и снижает уровень глюкозы в крови у людей с СД 2, в то время как тяжелая гипоксия повышает резистентность к инсулину. Особенности гормональной перестройки организма горцев больных СД являются проявлением патологического процесса и следствием приспособительно-компенсаторных реакций больного организма к экстремальным условиям горного климата. Возможность использования горного климата для вторичной профилактики ожирения и СД обусловлена сравнительно невысокой их частотой у горцев, сниженными уровнями холестерина и бета-липопротеидами в крови, тенденцией к нормализации показателей углеводного обмена у больных СД и снижением веса в процессе акклиматизации к высотной гипоксии.

Среди горцев высокогорья Тянь-Шаня частота распространения избыточной массы тела и ожирения была сравнительно реже (3,42%), чем в низкогорье (28,49%). В то же время распространенность избыточного веса в горных регионах государства Папуа-Новой Гвинеи была очень высокой (от 4,8% до 28,4%). Исследования на Тянь-Шане и Памире в возрасте 30-59 лет показали, что вес коренных жителей высокогорья в среднем на 5 кг меньше веса жителей низкогорья, при этом вес и масса тела у горцев с возрастом значительно снижается в отличие от жителей низкогорья.

Распространенность эндемического зоба в Кыргызстане методом ультразвуковой томографии составила от 37% до 82,1% в зависимости от региона, и имел место йодный дефицит средней и средне-тяжелой степени. Показатели йодконцентрирующей функции ЩЖ и уровни гормонов Т3 и Т4 у здоровых постоянных жителей низкогорья Тянь-Шаня находятся в пределах нижних границ норм, у жителей среднегорья функция ЩЖ умеренно понижена в сравнении со здоровыми жителями низкогорья и равнин, а у жителей высокогорья функция ЩЖ и гормональная активность понижены по сравнению с жителями равнины и низкогорья. У здоровых жителей высокогорья содержание в крови ТТГ повышено по сравнению с жителями равнин и низкогорья.

Результаты и обсуждение

Особенности эпидемиологии сахарного диабета в горной местности. У горцев средние уровни глюкозы крови оказались 4,79±0,40 ммоль/л. Низкая частота СД среди коренных жителей Перуанских Анд выявлена Hurtado (1971). Среди жителей высокогорья Тянь-Шаня (760 – 2200 м) также установлена редкая встречаемость СД. Среди 2212 обследованных постоянных жителей высокогорья СД 2 выявлен у 0,12%, нарушенная толерантность глюкозе (НТГ) – у 1,5%. У Diaz и др. (1978) не сообщалось ни об одном случае СД2 у жителей высокогорья (>3000 м). Несколько исследований (Woolcott и др., 2014; Xu и др., 2015) выявили обратную связь между заболеваемостью СД 2 и высотой над уровнем моря. Генетические исследования также показали, что азиаты более восприимчивы к СД 2 по сравнению с европейцами (Banerji и др., 1999; Goldstein и Scalia, 2004; Sniderman, 2007; Chiu, 2011; Indulekha и др., 2011; Kodama и др., 2013).

Обследование тибетского населения продемонстрировало высокую заболеваемость СД2 и НТГ у жителей высокогорья (>3500 м), возможно, из-за изменения городского образа жизни и ожирения. Распространенность СД 2 колебалась до 20,4% в горных регионах Папуа-Новой Гвинеи (2001).

Из 3899 жителей Кералы (Индия) общий показатель распространенности СД 2 составил 5,9%. Он был самым высоким в городских (12,4%), за которыми следовали средние (8,1%), высокогорные (5,8%) и прибрежные (2,5%) регионы. Старение было связано с большей распространенностью СД 2 во всех регионах и у представителей обоих полов. Женщины показали более высокую распространенность в горных и прибрежных районах, а мужчины – в городских и средних районах. По сравнению с населением со стандартной возрастной структурой, предложенной ВОЗ для международных сравнений, распространенность в возрастной группе 30-64 лет составила 16,9% в городах, 10,1% в средней полосе, 6,8% в высокогорных и горных районах, 3,6% в прибрежных районах, соответственно. Общая скорректированная по возрасту распространенность СД 2 у 30-64-летних в Нейяттинкаре составила 9,2% среди мужчин, 7,4% среди женщин и 8,2% среди всех лиц. Не было большой разницы в распространенности, если для диагностики использовались критерии Американской диабетической ассоциации. Распространенность НТГ в этой популяции была довольно низкой. Из 229 диабетиков в выборке 175 (76,5%) уже были диагностированы и находились на лечении, в то время как исследование Kutty VR и соавт. выявило 54 новых диабетика (23,5%). Таким образом, распространенность СД 2 в этой популяции высока, частота выявления также высока. Однако нарушение гликемии натощак и НТГ являются низкими.

Социально-экономические факторы, в т.ч. ускорение изменения образа жизни и старение, гипоксемия, воздействие высоты >3500 м над уровнем моря и полицитемия у горцев Тибета в возрасте 40-87 лет играют важную роль в высокой распространенности нарушений углеводного обмена (СД – 8,9%, предиабет – 25,1%), как признаки плохой адаптации к гипоксии. У 188 тибетских горцев в возрасте ≥ 18 в отдаленной гористой долине Мустанг в Непале (3570 м) широко распространены нарушения метаболизма глюкозы (предиабет – 31,6%, СД – 4,6%), которые могут быть связаны с гипоксемией (у 27,1% SpO 2 < 90%), вызванной гипоксическими условиями высокогорной жизни.

У взрослых шерпов в районе Эвереста в Непале и в долине Катманду на высоте 1350 м распространенность нарушений углеводного обмена составила 55,4% в Катманду и 23,5% в Чаурихарке (p = 0,001), средние показатели тощаковой и постпрандиальной гликемии были в пределах нормы. Женщины преобладали над мужчинами на обоих участках. Субъекты в Катманду были значительно старше, имели более высокий доход, более высокий индекс массы тела (ИМТ), более низкое потребление калорий и более низкий уровень физической активности.

Особенности течения сахарного диабета в горной местности. Азиаты имеют более высокую инсулинорезистентность, лучшую функциональную активность β-клеток по сравнению с пациентами с СД 2 афро-карибского происхождения (Banerji et al., 1999; UK Prospective Diabetes Study Group, 1994; Webb et al., 1999; Corella et al., 2006; Nightingale et al., 2013).

Отмечается развитие СД 2 при более низких диапазонах ИМТ у населения Юга Азии по сравнению с европеоидами из Европы (Petersen et al., 2006; Nightingale et al., 2013), что связано с особенностью распределения висцерального жира у азиатов, тем самым обосновывая другие критерии ИМТ и окружности талии у азиатов.

Экспериментальными исследованиями показано, что приспособительные сдвиги углеводного и жирового обмена в условиях озера Иссык-Куль протекают 2-фазно: в первые дни наблюдается стрессорная реакция с неустойчивыми сдвигами уровня сахара в крови и повышением НЭЖК в крови; в поздние сроки выявляется картина гипогликемии, высокого уровня гликогена в печени, низкого уровня НЭЖК в крови (косвенные показатели усиления функции инсулярного аппарата).

Коренные жители горных высот имеют повышенную чувствительность к инсулину, что само по себе не является фактором риска развития СД 2, следует учитывать другие факторы риска: нерегулярное потребление фруктов и овощей, низкую физическую активность, большее потребление насыщенных жиров и углеводов, напряженную повседневную деятельность.

В условиях гипоксии, характерной для высокогорья, возрастает потребность в эффективном энергоснабжении тканей организма, исследователем Braun (2008) продемонстрирована энергетическая зависимость скелетной и сердечной мышечной ткани от глюкозы по сравнению с окислением жирных кислот. Sutton и соавт. (1977) показали, что здоровые жители Анд имели более низкий уровень глюкозы плазмы крови натощак и более высокий уровень глюкагона натощак по сравнению с австралийцами, живущими на уровне моря, Woolcott и соавт. такое явление было связано с более низкой чувствительностью к глюкагону у горцев. Влияние гипоксии на инсулинорезистентность неоднозначно: легкая гипоксия улучшает чувствительность к инсулину и снижает уровень глюкозы в крови у людей с СД 2 (Duennwald et al., 2013), в то время как тяжелая гипоксия повышает резистентность к инсулину (Lin and Accili, 2011). Исследование Randle и Smith в 1958 году доказало, что анаэробные условия приводят к повышенному потреблению глюкозы клетками.

В условиях высокогорья повышена потребность в углеводах из-за повышенной активности инсулярного аппарата поджелудочной железы, в дальнейшем с развитием относительной гипогликемии, развившейся под влиянием гипоксии и физических нагрузок как образа жизни, а также особенностей питания горцев.

У больных СД 2 в высокогорье крахмал как фактор питания не усиливает гипергликемию (r=-0,20). При СД 2 уровень иммунно-реактивный инсулин (ИРИ) повышается до 10,8±0,05 мкед/мл (p<0,001), что выше, чем у здоровых жителей высокогорья.

Особенности гормональной перестройки организма горцев больных ожирением и СД 2 являются проявлением патологического процесса и следствием приспособительно-компенсаторных реакций больного организма к экстремальным условиям горного климата Тянь-Шаня.

Иммунный статус у больных ожирением и СД в высокогорье своеобразно перестроен: неспецифический гуморальный иммунитет (РОК-клетки, иммуноглобулины) подавлен, функциональная способность мононуклеарных фагоцитов угнетена, но резервные возможности их сохранены. Киллерная активность лимфоцитов повышена в 5-9 раз в сравнении со здоровыми, больше у больных СД, чем у больных ожирением. Повреждаемость лимфоцитов у больных ожирением и СД 2 повышена, что предполагает нарушение углеводного обмена в организме больных ожирением вне зависимости от явной формы СД или преддиабета. Указанные изменения выражены в сравнении с таковыми в низкогорье.

Особенности лечения сахарного диабета в горной местности. Экспериментальные и наши клинические наблюдения свидетельствуют в пользу того, что горно-климатическая адаптация повышает резервные возможности организма поджелудочной железы, что важно для первичной профилактики ожирения и СД 2. Возможность использования горного климата для вторичной профилактики ожирения и СД 2 обусловлена сравнительно невысокой их частотой у горцев, сниженными уровнями холестерина и бетта-липопротеидами в крови, тенденцией к нормализации показателей углеводного обмена у больных СД и снижение веса у больных ожирением в амбулаторных условиях.

В начале лечения СД необходимо выделить целевые уровни гликогемоглобина, который следует проверять каждые 3-6 месяцев для оценки эффективности лечения.

Основу лечения СД 2 составляет изменение образа жизни и включает в себя диету, снижение веса, физическую активность и отказ от курения и приема алкоголя. Питание должно быть сбалансированным и подобранным индивидуально, лучше всего продемонстрировала себя средиземноморская диета. Хотя пребывание в высокогорье и повседневная бытовая деятельность являются дополнительной физической нагрузкой на организм горцев, необходимо заниматься ей не менее 150 минут в неделю. Снижение веса на 5% от исходной массы тела должно быть достигнуто у пациентов с избыточной массой тела или ожирением для достижения положительных результатов в отношении гликемического контроля, липидов и АД. При СД 1 необходимо придерживаться системы хлебных единиц, питание должно быть сбалансированным и дробным. Каждый пациент с СД должен проходить обучение в школах диабета. Медикаментозное лечение СД зависит от его типа. При СД 1 показана инсулинотерапия с применением базальных и болюсных инсулинов по общепринятой схеме.

Среди факторов риска у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом у жителей разных высот Тянь-Шаня (низкогорья, 500-1200 м, 1060 больных СД; среднегорья, 1400-2040 м, 204 больных СД; и обжитого высокогорья, 2040-4500 м, 222 больных СД) меньшая частота и выраженность ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гипергликемии, значительная частота в анамнезе нарушений в питании, табакокурения, неспецифических заболеваний легких, желудочно-кишечного тракта и черепно-мозговых травм у больных среднегорья и, особенно, высокогорья. У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в условиях низкогорья Тянь-Шаня соматотропная и адренокортикотропная функции гипофиза находятся в пределах общепринятых норм, а глюкокортикоидная (подтвержденная нами и на экспериментальных животных), минералокортикоидная, андрогенная и адреналовая функции надпочечников повышены. У больных среднегорья и высокогорья функция щитовидной железы умеренно снижена, а глюкокортикоидная и минералокортикоидная функции коры надпочечников повышены. У больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в условиях среднегорья и высокогорья содержание иммунореактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови натощак выше, чем у здоровых лиц и больных низкогорья, а антитела к инсулину и циркулирующие иммунные комплексы в крови повышены прямо пропорционально степени тяжести и длительности болезни. Выявленные у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом изменения эндокринного профиля, иммуногенетического статуса и микроциркуляции обусловлены не только болезнью, но и приспособительно-компенсаторными реакциями организма к разным горно-климатическим условиям. При экспериментальном (аллоксановом) сахарном диабете легкой степени изменения в поджелудочной железе выявляются только на ультраструктурном уровне лишь в островковых клетках, при средней – и на светооптической, в виде преобладания гипертрофированных бета-клеток, а при тяжелом течении – деструктивно-дегенеративные изменения всей железы и развития компенсаторных и регенераторных процессов.

Ожирение

По определению ВОЗ, избыточный вес и ожирение – ненормальное или чрезмерное накопление жира, представляющее собой риск для здоровья.

Особенности эпидемиологии ожирения в горной местности. За последние 40 лет возросла распространенность ожирения во всех странах. По данным ВОЗ, распространенность ожирения за последние 50 лет увеличилась более чем в 3 раза. Так, в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых имели избыточную массу тела, из них свыше 650 млн страдали ожирением. По данным Центра электронного здравоохранения КР, в 2021 году всего зарегистрировано 9299 случаев ожирения и 453 избыточной массы тела, большая доля приходится на взрослое население, примерно у каждого 7 кыргызстанца ожирение и избыточная масса тела выявлены впервые.

Из 2212 обследованных пациентов среди горцев высокогорья Тянь-Шаня частота распространения избыточной массы тела и ожирения была сравнительно реже (3,42%), чем в низкогорье (28,49%).

Распространенность избыточного веса в горных регионах государства Папуа-Новой Гвинеи колебалась от 4,8% (1990) до 28,4% (2007). Распространенность ожирения (14,1%) и избыточного веса (28,4%) была самой высокой в исследовании объединенной группы людей из Порт-Морсби, Мануса и Сентрала, которое проводилось в период с 1999 по 2002 годы.

Особенности течения ожирения в горной местности. По нашим исследованиям, умеренно низкие показатели гликемии у жителей высокогорья по сравнению с жителями низкогорья связаны с большим потреблением общих углеводов за счет крахмала (р<0,01). Легкоусвояемые углеводы снижены, а крахмал и крахмалсодержащие углеводы, видимо, являются основным источником калорийности, т.к. белки и жиры увеличены недостоверно у этих больных. Выявленные изменения являются очевидной причиной более легкого течения ожирения и СД 2 среди горцев с особенностями кыргызской кухни жителей высокогорья.

Т.к. уровень глюкозы крови в высокогорье у больных ожирением положительно коррелирует с уровнями сахарозы и других «углеводов», с гиперинсулинемией натощак и через 1 час после нагрузки, то сахароза и другие углеводы могут иметь значение как диабетогенный фактор питания, а потребление крахмала и растительных белков оправдано, т.к. они являются основным источником энерготрат в горах.

В высокогорье положительная связь гликемии с общими жирами формируется за счет потребления преимущественно холестерина, уровень которого у больных ожирением высокогорья значительно ниже, чем у таковых низкогорья, это также в какой-то мере определяет сниженный уровень гликемии у больных высокогорья. В преобладании в питании мононенасыщенных жирных кислот играет также свою роль невысокая распространенность ожирения в высокогорных районах. В высокогорье уровни ИРИ повышаются до 11,9±0,70 мкед/мл (р<0,001).

Из 50 обследованных больных экзогенно-конституциональным ожирением высокогорной Нарынской области нарушения микроциркуляции более выраженные методами биомикроскопии сосудов сетчатки и наблюдается увеличение выхода жидкости за пределы сосудистой стенки по показателям пробы В.П. Казначеева (р<0,05–0,001). Повышение проницаемости капилляров для жидкости и белка приводит к перегрузке периваскулярных пространств плазменным белком и задержке его в межклеточных участках различных участках органов и тканей организма горцев. Обнаруженные нарушения микроциркуляции определяются на ранних этапах развития ожирения и усугубляются с нарастанием степени ожирения и развитием СД, даже скрытого. С нарастанием степени ожирения повышенная проницаемость кровеносных материалов теряет свое компенсаторное значение и превращается в патологический фактор, существенно нарушающий обмен и усиливающий гипоксию в организме больного ожирением. Вышеописанные изменения безусловно изменяют биологические процессы, характер окислительно-восстановительных реакций, водно-солевой обмен с дальнейшим развитием циркуляторной гипоксии и с ухудшением трофического обеспечения органов и тканей. В результате развивается функциональная, а затем органическая недостаточность транскапиллярного обмена, т.е. синдром капилляро-трофической недостаточности у больных ожирением, описанный нами впервые. При снижении массы тела на 16-13 кг, в последующем, нарушение микроциркуляции уменьшается, но не нормализуется. У этих же больных в условиях высокогорья функциональная активность щитовидной железы была явно снижена (р<0,001). Такое гипофункциональное состояние щитовидной железы у больных ожирением позволяет им в горных условиях экономнее использовать кислород. Отсюда очевидны особенности изменения обмена веществ у больных ожирением, которые регулируются и щитовидной железой.

Даже незначительное, в пределах колебаний нормы, понижение функции щитовидной железы у больных ожирением указывает на необходимость снижения веса. Видимо, нарушение микроциркуляции в кровеносных сосудах у больных ожирением выражены более резко, чем изменения функции щитовидной железы. Умеренное снижение функции щитовидной железы усугубляет нарушение микроциркуляции обмена веществ (липидного, белкового и других), поэтому появляются раньше скрытые, затем явные отеки. Выявленный гиперальдостеронизм носит адаптогенный характер и направлен на поддержание гидрофильности тканей и определяется уже на ранних этапах развития ожирения, усугубляется с нарастанием степени ожирения и присоединением СД.

У горцев Тянь-Шаня и Памира (3200–3600 м) активность ферментов пищеварительного тракта повышена, поэтому редкость гиперлипидемии у горцев нельзя объяснить только уменьшением всасывания жиров из желудочно-кишечного тракта (М.К. Эсенаманова, 1979). Уменьшение массы подкожно-жировой ткани в горной местности выявили Sloan, Masal’u (1978), Boyce и соавт. (1974) и Frisancho и соавт. (1973) и их средний вес ниже эталонного веса экспертов ВОЗ на 9 кг. Количество и качество белков адекватно потребностям населения Перу. Исследование на Тянь-Шане и Памире в возрасте 30-59 лет показали, что вес коренных жителей высокогорья в среднем на 5 кг меньше жителей низкогорья и вес и масса тела у горцев с возрастом значительно снижается в отличие от жителей низкогорья за счет уменьшения толщины кожной складки.

Частота ожирения составила среди жителей высокогорья 5±1%, а среди жителей низкогорья – 18±1% и реже в возрастной группе 30-39 лет и 50-59 лет, наибольшая частота в возрасте 40-49 лет. Более низкая масса тела у горцев не связана с дефицитом питания, т.к. они обеспечены адекватным питанием. Горцы пользуются сравнительно однообразным набором продуктов (молочные продукты, мясо, хлеб, мука, рис, сахар), мало пользуются мясом птицы, рыбы, овощами и фруктами, в суточном рационе больше жиров животного происхождения, а также риса, меньше белка, жиров молочных продуктов, обходятся меньшим количеством углеводов. Энергетическая ценность суточного рациона у жителей высокогорья ниже, чем у жителей низкогорья, но соответствует их потребностям.

Таким образом, экспериментальные и наши клинические наблюдения свидетельствуют в пользу того, что горно-климатическая адаптация повышает резервные возможности организма поджелудочной железы, что важно для первичной профилактики ожирения и СД 2. Возможность использования горного климата для вторичной профилактики ожирения и СД 2 обусловлена сравнительно невысокой их частотой у горцев, сниженными уровнями холестерина и бета-липопротеидами в крови, тенденцией к нормализации показателей углеводного обмена у больных СД и снижение веса у больных ожирением в амбулаторных условиях.

Особенности диагностики ожирения в горной местности.

Жалобы: увеличение массы тела, появление стрии белого или розового цвета, ночной храп, эпизоды остановок дыхания во сне, частые пробуждения ночью, сухость во рту после пробуждения, дневная сонливость.

Анамнез: длительность ожирения, максимальная/минимальная масса тела после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, энергетическая ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Ежегодно, а при необходимости и чаще, необходимо измерять рост и вес с оценкой ИМТ, который следует использовать для документирования статуса массы тела.

Пороговые значения ИМТ отличны для людей азиатского происхождения из-за различий в составе тела и кардиометаболическом риске. Клинические факторы (например, сопутствующая сердечная недостаточность, необъяснимое изменение веса) могут потребовать более частого измерения веса и его оценки. При взвешивании пациента следует принимать меры конфиденциальности, объяснять ценность взвешивания как часть процесса медицинской оценки (ИМТ, распределение массы тела, характер увеличения веса), которая помогает принимать обоснованные решения о лечении, для снижения уровня возможного дистресса, связанного с весом. Следует информировать пациентов с избыточным весом или ожирением, что более высокий ИМТ увеличивает риск СД 2, сердечно-сосудистых заболеваний и других неблагоприятных исходов для здоровья и качества жизни, а также оценить готовность пациента к изменению поведения с определением индивидуальных целей и стратегий вмешательства (питание, физическая активность, поведенческие консультации, фармакологическая терапия, медицинские устройства, метаболическая хирургия).

Для диагностики абдоминального ожирения ввиду особенностей распределения висцерального жира используется определение окружности талии более 90 см у мужчин и более 80 см у женщин. Наблюдающееся у азиатов висцеральное ожирение при нормальном ИМТ по сравнению с европеоидами имеет несколько теорий:

1) аномалия «тонкого жира» (более высокие показатели висцерального жира и инсулино-резистентности и более низкая масса скелетных мышц);

2) метаболические гены (влияние генов на распределение жира, его метаболизм и структуру тела);

3) культурные различия и воздействие окружающей среды.

В качестве дополнительной диагностики ожирения в исследовательских целях широко применяется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которая позволяет провести количественную оценку абдоминального депо висцерального жира и включает в себя измерение общей площади абдоминальной жировой ткани, висцерального и подкожного компонентов, индекс отношения площадей висцерального (ВЖТ) и подкожного жира (ПЖТ). Признаки висцерального ожирения: площадь ВЖТ более 130 см², индекс ВЖТ/ПЖТ более 0,4.

Особенности и принципы лечения ожирения в горной местности.

Диета, физическая активность и поведенческая терапия для достижения и поддержания потери веса >5% рекомендуются большинству людей с СД 2 и избыточной массой тела/ожирением. Дополнительная потеря веса приводит к дальнейшему улучшению контроля СД 2 и риска сердечно-сосудистых заболеваний (В). Вмешательства должны включать частые консультации (>16 сеансов за 6 месяцев) с фокусом на изменение диеты, физической активности и поведенческие стратегии для достижения дефицита энергии в 500-750 ккал в день (А). При принятии мер по снижению веса следует учитывать индивидуальные предпочтения, мотивацию и жизненные обстоятельства, а также медицинский статус (С). Изменения в поведении, вызывающие дефицит энергии, независимо от состава макронутриентов, приведут к снижению веса. Диетические рекомендации должны быть индивидуализированы в соответствии с предпочтениями и потребностями пациента в питании (А). Оценка системных, структурных и социально-экономических факторов, которые могут повлиять на модели питания и выбор продуктов питания (голод, из доступность и безопасность, культурные условия и социальные детерминанты здоровья) (С). Пациентам, которые достигают целей по снижению веса, рекомендуются долгосрочные (>1 года) программы поддержания веса, если они доступны, которые обеспечивают ежемесячный контакт и поддержку, с дачей рекомендаций по постоянному контролю массы тела (еженедельно или чаще) и другим стратегиям самоконтроля с поощрением регулярной физической активности (200-300 мин в неделю) (А).

Проспективное наблюдение в течение 4 недель 170 больных в амбулаторных условиях Нарынской областной больницы у больных ожирением масса тела снизилась в среднем на 4,5 кг, а уровни гликемии у больных СД 2 достоверно имели тенденцию к снижению, причем оптимальная поддерживающая доза сахароснижающих препаратов была наполовину меньше таковой в низкогорье.

Особенности профилактики ожирения и сахарного диабета в горной местности.

Разносторонние исследования показывают, что горный климат оказывает благоприятное саногенное влияние в отношении избыточной массы тела и ожирения, СД. Низка частота в горных условиях факторов риска СД (ожирение, гиподинамия, АГ).

При изучении нами методом FINDRISK факторов риска и стратификации 10-летнего риска развития СД 2 55 малообеспеченных семей (227 респондентов кыргызов), проживающих в низкогорье, методом перекрестного исследования было выявлено следующее. Основные факторы риска СД среди обследованного населения Чуйской области устойчиво распределились следующим образом: у мужчин: АГ (ОШ 1,125, 95% ДИ 0,579-2,189), недо-статочное потребление фруктов и овощей и абдоминальное ожирение; для женщин: абдоминальное ожирение (ОШ 0,175, 95% ДИ 0,086-0,356), АГ и последующее – нерегулярное потребление овощей и фруктов. Преобладает несколько повышенный риск развития СД в ближайшие 10 лет: 46,6% у мужчин, 39,6% у женщин и увеличивается с возрастом. Риск развития СД 2 у кыргызов в низкогорье связан с абдоминальным ожирением у женщин и с гипертонией у мужчин. Незначительно повышенный риск развития в ближайшие 10 лет СД преобладает как у мужчин, так и у женщин.

В другом исследовании при одноэтапной простой случайной выборке у 1780 жителей низкогорья и 1410 жителей высокогорья Кыргызской Республики были выявлены особенности распространения факторов риска и 10-летние риски развития СД с помощью анкеты FINDRISC. Нерегулярное потребление овощей и фруктов, увеличение окружности талии и увеличение массы тела были определены как ведущие факторы риска развития СД 2 у коренных жителей низкогорья и высокогорья. 10-летняя стратификация риска развития СД 2 выявила отсутствие групп очень высокого риска; статус высокого риска чаще выявляли у жителей низкогорья (4,7% женщин и 2,1% мужчин) по сравнению с жителями высокогорья (1,9% женщин и 1% мужчин) (p = 0,0018 для женщин и p = 0,09 для мужчин).

При сравнении антропометрических данных была более высокая распространенность ожирения среди женщин (p = 0,0005) и мужчин (p < 0,001) низкогорья по сравнению с жителями высокогорья. Активный образ жизни с увеличением возраста снижается (низкогорье – r = -1,000, p < 0,05 и высокогорье – r = -0,950, р < 0,05). В целом 88,3% мужчин в низкогорье и 89% мужчин в высокогорье, преимущественно в возрасте до 55 лет, вели активный образ жизни, который также уменьшался с возрастом (r = -1,000, p < 0,005). Население высокогорья меньше потребляло фруктов и овощей по сравнению с населением низкогорья (у женщин и мужчин р = 0,0001). Как женщины, так и мужчины высокогорья чаще применяли в анамнезе гипотензивные препараты по сравнению с такими же группами в низкогорье (для женщин р = 0,0002), увеличивающуюся с увеличением возраста. В низкогорье чаще среди женщин у их бабушек и дедушек был СД (p < 0,0001) по сравнению с высокогорьем. Стратификация риска СД 2 показала, что на обеих высотах не было групп очень высокого риска. По нашему мнению, вопрос о физической нагрузке 30 минут в день как минимум в отношении горных местностей не дает объективной оценки по шкале FINDRISC, т.к. само постоянное проживание в горах является дополнительной физической нагрузкой на организм горцев; ведущий фактор риска развития СД 2 высокогорных регионах нерегулярное употребление овощей и фруктов тесно связано с другими ведущими факторами риска: абдоминальным ожирением и ожирением.

Активный образ жизни выше в высокогорье (94%) (PR 0,94, ДИ 0,88-1,0) чем в низкогорье (88,3%) (p<0,05, PR 0,83, ДИ 0,78-0, 96), преимущественно в возрасте до 55 лет (87% и 71,3% соответственно), который снижается с возрастом. На наш взгляд, это связано с тем, что в горной местности мужчины круглогодично занимаются скотоводством.

Фактические показатели распространенности гипертонии или СД, которые могут быть связаны с продолжительностью жизни, среди пожилых горцев неизвестны. Горцы имеют долгосрочную эволюционную и культурную адаптацию к гипоксии и низким естественным пищевым ресурсам, хотя в последнее время изменения образа жизни, по-видимому, проникают в высокогорные районы. Для изучения глобальных социально-экономических влияний на заболевания, связанные с образом жизни горцев, была изучена распространенность СД и АГ у пожилых горцев, проживающих в трех районах Азии с разной высотой над уровнем моря. Пожилые добровольцы в возрасте 60 лет и старше в трех высокогорных общинах – 97 тибетцев (средний возраст ± стандартное отклонение, 66,6 ± 5,2; мужчины/женщины 64/34), живущих в кочевых районах в уезде Хайянь, Китай (высота 3000–3200 м), 2 209 тибетцев (66,1 ± 5,9; 87/122) в городе Цзегу уезда Юйшу, Цинхай, Китай (3700 м), и 117 пожилых взрослых ладакхцев (69,3 ± 6,8, 48/69) в деревне Домхар, Ладакх, Индия (2900–3800 м): ИМТ был самым высоким у пожилых людей в Юшу (27,3±4,6), а самым низким в Домхаре в Ладакхе (22,1±3,1), САД/ДАД (142±26/91±15 мм рт.ст.) – Юйшу и ДАД (87±15 мм рт.ст.) в Домхаре было значительно выше, чем в Хайяне (130±26/79±15) мм рт.ст.). Распространенность АГ была самой высокой в Юйшу и самой низкой в Хайяне. Уровень сахара в крови натощак (мг/дл) и уровень сахара в крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы были самыми высокими у пожилых людей в Юшу (110 ± 34, 142 ± 60). Распространенность СД и НТГ была самой высокой в группе Юйшу.

У пожилых людей в Цзегу была самая высокая распространенность ожирения, АГ и СД из трех областей. Условия наводят на мысль о тесной связи с модернизированным образом жизни с его разнообразными продовольственными рынками и хорошей транспортной доступностью. Распространенность СД в Домхаре в Ладакхе была такой же низкой, как и в Хайяне, но НТГ была такой же высокой, как в Юшу, и выше, чем в Хайяне. Рост и ИМТ были самыми низкими в Домхаре в Ладакхе, где еда по-прежнему традиционна, а жители едят мясо лишь изредка. Изменения образа жизни у людей с длительным опытом экономически традиционного образа жизни с ограниченными пищевыми ресурсами показывают, что пожилые люди с низким экономическим статусом в сельской местности могут быть уязвимы для развития НТГ или СД.

Пожилые горцы долгое время адаптировались к суровым условиям гипоксии и нехватке пищевых ресурсов, но быстрые изменения образа жизни, связанные с прогрессом глобальной модернизации и урбанизации, могут подавить высотную адаптацию в контексте старения человека и болезней, связанных с образом жизни у пожилых людей. Заслуживает изучения вопрос о том, подвержены ли пожилые горцы, прошедшие эволюционную адаптацию к гипоксической среде, заболеваниям, связанным с образом жизни, глобализмом.

При обследовании 900 детей обоего пола 8-18 лет толщина подкожного-жирового слоя у детей высокогорья оказалась меньше по сравнению с таковой у их ровесников низкогорных районов Тянь-Шаня. Из 1962 обследованных студентов 2-5 курсов КГМИ в возрасте 18-29 лет большая часть (43,2%) студентов с повышенным весом тела – жители г.Бишкека и низкогорной Чуйской долины, и значительно меньше (5,6%) – жители высокогорья – г. Нарын и высокогорных районов области (2040-3500 м). Из 1724 историй болезней, находившихся на лечении в отделениях в Национальном госпитале г.Бишкек, у 38,2% была ИБС. Среди горцев Тянь-Шаня (2128 жителей) в возрасте 18-71 лет выявлено 3,21% ожирения I и II степени, только у 2 обнаружена отягощенная наследственность по СД. У 586 обследованных учащихся училищ г. Нарын нарушений жирового и углеводного обмена не было, все учащиеся имели идеальный вес.

С учетом полученных данных, мы считаем, что природные горно-климатические условия и местность нашей страны, санатории, дома отдыха должны шире использоваться для профилактики и лечения больных с неосложненными формами ожирения и СД; следует шире пропагандировать горный туризм, физическую и двигательную активность. Мы считаем, что в горно-климатических условиях профилактическое и лечебное значение имеют гипоксия, физическая активность горцев и другие факторы горного климата.

Заболевания щитовидной железы

В Кыргызской Республике, благодаря интенсивным научным исследованиям И.К. Ахунбаева (1948), Н.С. Андросова (1959, 1976), И.Т. Калюжного (1960, 1967, 1981) и других, много сделано по изучению этиологии, распространенности, профилактики и лечению зоба. Это привело к значительному снижению заболеваемости зобом в республике.

Особенности эпидемиологии заболеваний щитовидной железы в горной местности. Йододефицитное заболевание – патологическое состояние организма, связанное с нарушением функции щитовидной железы (ЩЖ), обусловленным снижением поступления йода в организм.

Марко Поло во время своего знаменитого путешествия из Венеции в Китай в 1275 году в Кыргызстане, наряду с другими странами Средней Азии, наблюдал проявления зоба. Вследствие спорадических случаев заболевания, зоб оставался незаметным в стране и лишь в 1947 году Совет Министров Киргизской ССР принял Постановление и был разработан план с внедрением комплексных мероприятий по борьбе с эндемическим зобом в Киргизии, после внедрения которого проводилась массовая профилактика йододефицитных состояний за счет йодирования пищевой поваренной соли, как результат программы – снижение среднего показателя заболеваемости зобом до 6-5% в 50-60-е годы (в 1948 году – 36,1%). После развала СССР, вследствие возникших социально-экономических трудностей, заболеваемость эндемическим зобом и другими заболеваниями щитовидной железы резко возросла (в 8-10 раз). В дальнейшем, с укреплением поддержки со стороны государства, были разработаны и внедрены в практическое здравоохранение ряд документов, направленных на борьбу с йоддефицитными состояниями, выросло производство йодированной соли, в связи с чем ситуация по эндемическому зобу в Кыргызстане вновь улучшилась.

Распространенность эндемического зоба в Кыргызстане методом ультразвуковой томографии составила от 37% до 82,1% в зависимости от региона, и имел место йодный дефицит средней и средне-тяжелой степени.

Наиболее распространенной тиреоидной патологией у женщин Ошской области является эндемический зоб (68%). Тиреотоксикоз выявлен у 19,1% женщин с тиреоидной патологией, аутоиммунный тиреоидит с диффузным поражением ЩЖ – у 4,6% женщин, узловой зоб – у 4,5%, гипотиреоз – у 2,8%.

Вследствие внедрения программ профилактики йоддефицитных состояний силами Министерства здравоохранения и медицинских работников Кыргызстана в 2021 году заболеваемость эндемическим зобом в КР среди взрослых и подростков снизилась до 14074 (210,3 на 100 000 населения), среди детей до 14 лет 1810 детей (81,9 на 100 000 населения), зарегистрировано больных впервые в жизни среди взрослых и подростков 3145 человек (47,0 на 100 000 населения) и среди детей до 14 лет – 730 детей (33,0 на 100 000 населения).

Особенности течения заболеваний щитовидной железы в горной местности.

Снижение основного обмена и потребления кислорода тканями в высокогорье происходит через снижение функции ЩЖ и снижение секреции тиреоидных гормонов и, параллельно, йодконцентрирующей ее функции.

Анализ течения йододефицитных состояний в горной местности Кыргызстана (2016, 2018) показал, что у коренных 48 жителей c. Казыбек (2800 м) и 17 жителей долины Аксай (3600 м) Ат-Башинского района Нарынской области и в условиях предгорной равнины в пгт. Кемин (14 жителей, 1200 м) (контрольная группа) Кыргызстана обнаружены признаки превышения уровня кортизола (2800 м), что отражает снижение резервных возможностей гипофизарно-надпочечниковой системы и формирования у них состояния незавершенной адаптации либо о продолжающейся адаптации к условиям среды. Понижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы (3600 м) в результате длительного проживания сужает границы адаптационных возможностей организма и способствует более экономной и целесообразной регуляции организма. Изменения функционального состояния симпато-адреналовой системы (повышенный уровень норадреналина, дофамина при снижении адреналина) поддерживает мобилизацию энергетических ресурсов организма в течение более длительного времени. Изменение содержания гипофизарно-тиреоидной системы сигнализирует о тенденции к снижению функции ЩЖ. Обнаруженный повышенный уровень тироксина, ТТГ и норадреналина (3600 м) свидетельствует о реакции гипофизарно-тиреоидной системы на постоянное воздействие холодового фактора. Гипофункция ЩЖ у горцев на высоте 2800 м отражает функциональное напряжение гипофизарно-тиреоидной системы. При этом уровни тиреоидных гормонов и ТТГ у жителей 3600 м над уровнем моря направлены на поддержание пониженного энергетического обмена и отражают влияние холода. Полученные результаты имеют значение при определении региональных особенностей гормонального статуса горных жителей.

Результаты исследований Калюжного И.Т. и Белековой Р.Б. (1982) свидетельствуют о приспособительно-компенсаторном понижении функции ЩЖ у жителей высокогорья Тянь-Шаня, причем умеренное понижение функции ЩЖ выявляется рано, уже с первого месяца пребывания в горах. Пребывание здоровых людей в условиях высокогорья Тянь-Шаня способствует приспособительно-компенсаторному, понижению функции щитовидной железы. Этим, видимо, объясняется более редкий темп сердечных сокращений (и пульса) и сравнительно низкий основной обмен у жителей высокогорья Тянь-Шаня. Как вывод: у здоровых постоянных жителей среднегорья и, особенно, высокогорья Тянь-Шаня функция ЩЖ умеренно понижена, кратковременное пребывание здоровых людей в условиях высокогорья Тянь-Шаня (2040–3250–3500 м) приводит к понижению функции ЩЖ, определяемой с помощью комплекса различных радиойод-тестов; умеренное понижение функции ЩЖ у здоровых жителей среднегорья и высокогорья Тянь-Шаня носит приспособительно-компенсаторный характер.

Анализ течения йоддефицитных состояний по регионам мира показал, что среди местного населения, проживающего на разных высотах западного Непала в популяции Джаркато (высота 3760 м) средний уровень свободного тироксина значительно выше (p = 0,001), чем у населения Джомсома (высота 2800 м от морского дна). Повышение уровня свободного тиреоидного гормона на большой высоте не зависит от ТТГ, выделяемого передней долей гипофиза. Повышение уровня свободного тироксина обнаруживается на больших высотах, а различий в уровне fT₃ у популяции, изучаемой на больших высотах, не обнаружено.

Преобладающей формой кретинизма (90% случаев) в районе Анд (6310 метров над уровнем моря) является так называемый «нервный эндемический кретинизм», а не «микседематозный кретинизм».

При исследовании уровней связанного с белком йода и экскреции йода с мочой в Новой Гвинее (1000–4500 м) у субъектов, проживающих в нескольких районах распространения зоба, демонстрируют тяжелый дефицит йода как у лиц с зобом, так и у лиц без зоба. Такой дефицит также преобладает в некоторых соседних популяциях без зоба. В большом поясе зоба Центрального нагорья Западной Новой Гвинеи (1600 м), начиная с востока от озер Виссел, где много случаев зоба, есть анклав в Илаге, где население не имеет зоба и не испытывает дефицита йода. У населения острова Беллона на Соломоновых островах (2715 м), у которого отмечаются случаи семейного зоба и кретинизма, дефицита йода нет. У многих жителей Новой Гвинеи нет признаков гипотиреоза или зоба, хотя они потребляют всего 20 мкг/день с дефицитом йода.

У коренных жителей монголоидной расы с диффузным эутиреоидным зобом и гипотиреозом, проживающих на высоте 2000 и 500 м в районах Горного Алтая, по сравнению со здоровыми людьми выявлены более низкие значения гемоглобина, железа сыворотки крови, но более высокие показатели лактоферрина, молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов) и билирубина, что подтверждается отрицательной корреляцией показателей содержания железа в сыворотке крови с уровнем гормонов ЩЖ и достоверными связями с металлопротеидами. У жителей села, расположенного на высоте 500 м, особых отличий в метаболизме железа среди лиц с повышенным и нормальным уровнем ТТГ не выявлено.

В высокогорных районах Приэльбрусья (2200-3100 м.н.ур. моря) обследовано 30 здоровых лиц, в возрасте от 28 до 52 лет, (12 мужчин, 18 женщин), средний возраст 39,4±3,2 лет, ИМТ 24,1±1,6 кг/м2 и 30 здоровых лиц, проживающих на равнине, средний возраст 41,7±3,8 год, (16 мужчин, 14 женщин), индекс массы тела 24,9±1,8 кг/м2, у здоровых жителей высокогорья увеличена концентрация стабильных метаболитов оксида азота – нитритов, нитратов в плазме крови и эритроцитах, на фоне снижения концентрации свободного тироксина и антител к тиреопероксидазе; у здоровых жителей высокогорья увеличена концентрация ТТГ и коэффициента гипофиз – ЩЖ -ТТГ/Т4; у жителей высокогорья установлены значимые отрицательные взаимосвязи между концентрацией стабильных метаболитов оксида азота и антителами к тиреопероксидазе, не выраженные взаимосвязи между концентрацией стабильных метаболитов оксида азота в компонентах крови и концентрацией свободного тироксина Т4, отсутствующие в группе здоровых жителей равнины.

Особенности диагностики заболеваний щитовидной железы в горной местности

Показатели йодконцентрирующей функции ЩЖ и уровни гормонов Т3 и Т4 у здоровых постоянных жителей низкогорья Тянь-Шаня находятся в пределах нижних границ норм, у жителей среднегорья функция ЩЖ умеренно понижена в сравнении со здоровыми жителями низкогорья и равнин, а у жителей высокогорья функция ЩЖ и гормональная активность понижены по сравнении у жителей равнины и низкогорья. У здоровых жителей высокогорья содержание в крови ТТГ повышено по сравнению с ТТГ у жителей равнин и низкогорья.

Результаты многолетних предыдущих исследований ученых Кыргызстана показали, что у здоровых коренных жителей высокогорья, умерших от травм, ЩЖ по морфологической структуре имела признаки гипофункционального состояния; микроскопически ЩЖ у яков высокогорных районов Тянь-Шаня и Памира крупнофолликулярная, с уплощенным фолликулярным эпителием.

Кратковременное (в течение одного-двух месяцев) пребывание здоровых постоянных жителей низкогорья в условиях высокогорья Тянь-Шаня сопровождается понижением функции ЩЖ, а переезд адаптированных горцев из высокогорья в низкогорную долину сопровождается повышением функциональной активности ЩЖ (цит. по Белековой Р.Б., 1985). Полученные данные являются своеобразной, приспособительно-компенсаторной нормой, обусловленной влиянием гипоксии и других горных факторов, благодаря чему обеспечивается экономное потребление кислорода.

На высоте 3200 м Тянь-Шаня выявлены фазовые изменения содержания в крови тиреоидных гормонов и ТТГ. В первые дни адаптации повышение концентрации Т4 в крови здоровых животных, в дальнейшем – угнетение тиреоидной активности параллельно со снижением продукции тиреоидных гормонов. ЩЖ животных с тиреотоксикозом меньше реагировала на стрессовую ситуацию (подъем в гору), чем у интактных животных. Пребывание подопытных животных в горах в течение месяца приводило к достоверному снижению содержания тиреоидных гормонов и модификации признаков тиреотоксикоза. Результаты свидетельствуют об адаптационно-компенсаторном значении быстрого повышения и нормализации гормональной активности ЩЖ для устранения симптомов тиреотоксикоза в условиях высокогорной гипоксии.

При обследовании 201 больного с диффузным токсическим зобом, наряду с другими нарушениями сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом, постоянно проживающих в условиях горного климата Киргизии, определяются повышение проницаемости и снижение стойкости кровеносных капилляров, степень которых выражена резко у больных со средним и, особенно тяжелым течением токсического зоба, чаще и в большей степени – у жителей высокогорья. Наиболее чувствительными пробами для выявления повышенной проницаемости и ломкости кровеносных капилляров у обследованных больных в условиях низкогорья, высокогорья Киргизии оказались пробы с йодом-131, Лендиса, Кончаловского (в условиях низкогорья), Нестерова (в условиях высокогорья) и с гистамином, а менее чувствительной – проба Мак Клюр-Олдрича.

В высокогорных районах Центрального Тянь-Шаня (Джумгал, 1800 м; Нарын, 2040 м; Ат-Баши, 2800-3200 м над уровнем моря) по показателям основного обмена, накопления йода-131 в щитовидной железе и содержания ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови у постоянных жителей низкогорных районов Центрального Тянь-Шаня выявлена сравнительно невысокая распространенность (4,2%) эндемического увеличения щитовидной железы и зоба разной степени. Следовательно, высокогорные районы Центрального Тянь-Шаня не являются очагами зобной эндемии, а представляют собой регион эндемического увеличения щитовидной железы слабой степени напряженности. Соотношение разных форм зоба существенно не изменилось по сравнению с 1949-1954 годами: у взрослых диффузное и узловое увеличение щитовидной железы I-II степени встречается у 2,8% обследованных, зоб III степени – у 1,1%, а IV-V степени у 0,3%. Среди детей диффузное увеличение щитовидной железы I-II степени выявляется чаще– у 3,6% обследованных, а зоб III степени реже – у 0,3%. Одной из главных причин эндемической гиперплазии щитовидной железы у горцев является недостаточно эффективная йодная профилактика зоба из-за снижения содержания йода в пищевой йодированной соли в результате несоблюдения правил транспортировки и хранения. Токсический зоб (диффузный, узловой, смешанный) в условиях высокогорья Тянь-Шаня протекает без выраженного увеличения щитовидной железы и экзофтальма, но с явными нарушениями сердечно-сосудистой системы (умеренная тахикардия, гипертрофия правого отдела сердца, повышение венозного давления, нарушения микроциркуляции, повышение проницаемости и снижение стойкости кровеносных капилляров) и крови (лимфоцитоз, замедление термической сворачиваемости белка сыворотки), выраженность которых зависит от тяжести тиреотоксикоза и высоты местности.

Проведены обследования на 297 человек-добровольцев мужского пола, а также 40 испытуемых при кратковременной адаптации в условиях высокогорья (3200 м), и на экспериментах у 1760 половозрелых белых беспородных и 325 крысах линии Вистар, а также на 260 желтых сусликах, 260 реликтовых сусликах, 80 красных сурках. Гормональный гомеостаз нейроэндокринной системы регуляции у людей, постоянно живущих в высокогорье (3000-3500 м), достоверно отличается от такового у жителей равнины:

а) функциональная активность центрального отдела эндокринных систем (гипоталамуса и гипофиза), щитовидной железы, уровня альдостерона и адреналина низкие, а концентрации нейромедиаторов и глюкокортикоидов высокие;

б) усилены корреляционные взаимодействия как между отдельными эндокринными комплексами, так и внутри каждого из них;

в) более выражены обратные отрицательные связи между надпочечником и гипоталамо-гипофизарной системой, между половыми железами и гипоталамо-гипофизарной системой, при отсутствии таковых между тиреоидной и гипоталамо-гипофизарной системой.

Кратковременные пребывания (до 30 сут.) людей в высокогорье (3200 м) вызывают активацию гипофизарно-надпочечниковой системы, повышение уровня адреналина в крови по сравнению с таковыми в предгорье. Но активности гонадно-гипофизарной и гипофизарно-щитовидной систем, а также уровней нейромедиаторов, альдостерона, инсулина и ренина в крови понижаются еще более резко чем у коренных жителей высокогорья. При этом усилены реципрокные связи между кортизолом и другими гормонами на всех уровнях, ослаблены связи между эндокринными комплексами и отсутствуют обратные отрицательные связи во всех изучаемых нами эндокринных комплексах. При увеличении сроков проживания людей в горных условиях (от 1 года до 10 лет) сохраняются гипофункции гипофизарно-тиреоидной и гонадно-гипофизарной систем, низкое содержание альдостерона, ренина в крови, высокие уровни глюкокортикоидов. С 1-3 года пребывания в высокогорье начинается повышение концентрации нейромедиаторов и инсулина в крови. Показатели функции эндокринных желез и их взаимоотношение между собой у людей, проживающих свыше 10 лет в высокогорье, приближаются к таковым у постоянных жителей гор, но по абсолютной величине ниже. Кратковременная (до 30 сут.) и длительная (от 60 дней до 10 поколения крыс) адаптация животных, независимо от экологической специализации в высокогорье, ведет к фазной перестройке нейроэндокринной системы регуляции.

Особенности лечения заболеваний щитовидной железы в горной местности.

Исследованиями И.Т. Калюжного (1971) показано, что комплексное лечение больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом, сердечной и легочно-сердечной недостаточностью следует проводить с учетом стадии (фазы) болезни, степени недостаточности кровообращения, функции ЩЖ и климатогеографических условий местности.

Ближайшие и отдаленные (у некоторых больных до 10 лет), наблюдения свидетельствуют о достаточно хорошей эффективности антитиреиодной (йод-131) терапии не только при диффузном токсическом зобе (среднетяжелом и тяжелом тиреотоксикозе) с коронарной и сердечной недостаточностью, но и об удовлетворительных результатах лечения большинства больных стенокардией и хронической сердечной недостаточностью нетиреотоксического происхождения.

Применение 6-метилтиоурацила, мерказолила или сравнительно небольших активностей йода-131 (2 – 4 – 6 милликюри) в качестве дополнительного лечебного средства у больных с декомпенсированными ревматическими пороками сердца и атеросклеротическим кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II-III степени улучшают состояние, чаще и в большей степени у больных с недостаточностью кровообращения II степени. Отсутствие же терапевтического эффекта у 34 – 16% больных объясняется крайне тяжелым состоянием и глубокими необратимыми органическими изменениями в сердце и в других органах и тканях больного организма.

Особенности профилактики заболеваний щитовидной железы в горной местности.

В горных местностях важна профилактика йододефицитных заболеваний. Нехватка йода в природе обусловливает развитие ряда йододефицитных нарушений у населения, которые приводят к развитию эндемического зоба, гипотиреоза, а также к «скрытым» последствиям йодной недостаточности, таким как нарушение репродуктивной функции, физическая и умственная отсталость детей, врожденные аномалии и др.

Учитывая высокий риск распространения йодной недостаточности, в Законе КР № 40 «О профилактике йододефицитных заболеваний» и Национальной программе снижения уровня йододефицитных заболеваний в Кыргызской Республике соль, предназначенная для пищевых и кормовых нужд, производимая в стране и импортируемая, должна быть обязательно йодирована. Для достижения оптимального потребления йода в стране нормативом содержания йода в пищевой йодированной соли считается 40±15 мг/кг.

Заключение. Необходимы дальнейшие исследования о влиянии условий высокогорья на распространенность, клиническое течение и лечение заболеваний эндокринной системы.

Литература

  1. Srivastava R.K., Sachan A.S., Sharma S.K // Indian J. Exp. Biol. – 1976. – №14. Р.428-431.
  2. Quilici J.C., Vergnes H. – In: The biology of high-altitude peoples. Ed. by P.T.Baker. Cambridge Univ. Press, 1978, 189-219
  3. Hurrado A. – In: High Altitude Physiology: Cardiac and Respiratory Aspects. Ed. by R.Porter and T.Knight. Churchill Livingstone. Adinburgh and London, 1971, 3-14
  4. Калюжный И.Т. Антитиреоидная терапия хронической коронарной и сердечной недостаточности. Фрунзе, Кыргызстан, 1975, 112с.
  5. Молдобаева М.С. Особенности распространения, клинико-функциональны проявления, профилактика и лечение ожирения и сахарного диабета 2 типа у жителей низкогорья (160 – 1200 м) и высокогорья (2040-3500 м) Тянь-Шаня. – Автореф. дисс. на соиск.уч.степ. д.м.н. – Москва, 1993. – 29с.
  6. Moldobaeva MS, Vinogradova AV, Esenamanova MK. Risk of Type 2 Diabetes Mellitus Development in the Native Population of Low- and High-Altitude Regions of Kyrgyzstan: Finnish Diabetes Risc Score Questionnaire Results. High Alt Med Biol. 2017;18(4):428-435
  7. Benjamin AL. Community screening for diabetes in the National Capital District, Papua New Guinea: is betelnut chewing a risk factor for diabetes? P N G Med J 2001; 44(3–4): 101–107
  8. Kutty VR, Soman CR, Joseph A, Pisharody R, Vijayakumar K. Type 2 diabetes in southern Kerala: variation in prevalence among geographic divisions within a region. Natl Med J India. 2000;13(6):287-292
  9. Okumiya K, Sakamoto R, Ishimoto Y, et al. Glucose intolerance associated with hypoxia in people living at high altitudes in the Tibetan highland. BMJ Open. 2016;6(2):e009728. Published 2016 Feb 23. doi:10.1136/bmjopen-2015-009728
  10. Koirala S, Nakano M, Arima H, et al. Current health status and its risk factors of the Tsarang villagers living at high altitude in the Mustang district of Nepal. J Physiol Anthropol. 2018;37(1):20. Published 2018 Aug 29. doi:10.1186/s40101-018-0181-y
  11. Lhamo SY, Supamai S, Virasakdi C. Impaired glucose regulation in a Sherpa indigenous population living in the Everest region of Nepal and in Kathmandu Valley. High Alt Med Biol. 2008;9(3):217-222. doi:10.1089/ham.2008.1011
  12. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; – 221с.
  13. К.А. Бозумова. Изменение углеводного и жирового обмена в климатических условиях курортной зоны озера Иссык-Куль // В Сб. науч. трудов КГМИ, том 107 «Научные работы аспирантов и клинических ординаторов». – Фрунзе, 1973. – С.58 – 61.
  14. Calderón-Gerstein W. High altitude is not a risk factor for type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2017;126:323-324. doi:10.1016/j.diabres.2016.11.018
  15. Koufakis T, Karras SN, Mustafa OG, Zebekakis P, Kotsa K. The Effects of High Altitude on Glucose Homeostasis, Metabolic Control, and Other Diabetes-Related Parameters: From Animal Studies to Real Life. High Alt Med Biol. 2019;20(1):1-11. doi:10.1089/ham.2018.0076
  16. Калюжный И.Т., Федорова Л.П., Акматкулова Д.А. Радиоиммунологические показатели инсулина и гликемии натощак и в динамике пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ) у здоровых жителей г. Фрунзе. – Здравоохр. Киргизии. – Фрунзе, 1983. – №2. – С. 34 – 37
  17. Морфофункциональное состояние и метаболические изменения эндокринной системы в высокогорье // Горная медицина: сб. науч. тр. КГМИ / К.М. Акылбеков, Джумалиев А.Д., Заречнова Н.Н. и др. – Фрунзе, 1989. – Т. 173. – С.22–25
  18. Davies, M.J., Aroda, V.R., Collins, B.S. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (2022)
  19. Абакиров А.А. Клинико-функциональные особенности течения сахарного диабета у жителей низгорья, среднегорья и высокогорья Тянь-Шаня: автореф. дисс. док. мед. наук. Бишкек-1999. 51 с.
  20. Информационные бюллетени. Ожирение и лишний вес. Доступ по ссылке: https://www. who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
  21. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC): Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128.9 million children, adolescents, and adults. Lancet 2017; 390: 2627–42
  22. WHO. Obesity and Overweight, 2020. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
  23. Здоровье населения и деятельность организаций здравоохранения КР в 2021 году. Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, Центр электронного здравоохранения, 2022.- 400с.
  24. Rarau P, Guo S, Baptista SN, Pulford J, McPake B, Oldenburg B. Prevalence of noncommunicable diseases and their risk factors in Papua New Guinea: A systematic review. SAGE Open Med. 2020;8:2050312120973842. Published 2020 Nov 20.
  25. Молдобаева М.С. Проницаемость кровеносных капилляров и функция щитовидной железы у больных ожирением. Автореф.дисс. на соискание уч. степ. к.м.н. – Фрунзе, 1986 – 32с.
  26. Миррахимов М.М., Мейманалиев Т.С. Высокогорная кардиология: Очерки. – Ф.: Кыргызстан, 1984. – 316с.
  27. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
  28. Obesity Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society // J Am Coll Cardiol. – 2014. №63 (25 Pt В). -P.2985-3023.
  29. Shiwaku K, Anuurad E, Enkhmaa B, et al. Appropriate BMI for Asian populations// Lancet.– 2004. – №363(9414).-P. 1077
  30. WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies //Lancet. – 2004. – №363. – P. 157-163
  31. Araneta MRG, Kanaya A, Hsu WC, et al. Optimum BMI outpoints to screen Asian Americans for type 2 diabetes //Diabetes Care. – 2015. – №38. – P. 814-820.
  32. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management o f heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines //J Am Coll Cardiol. – 2013.– №62. – P. 147-239
  33. Bosch X, Monclus E, EscodaO, et al. Unintentional weight loss: Clinical characteristics and outcomes in a prospective cohort of 2677 patients/ / PLoS One.-2 0 1 7. -№12. – eOl75125.
  34. Wilding JPH. The importance of weight management in type 2 diabetes mellitus // Int J Clin Pract. – 2014. – №68. – P.682-691
  35. Van Gaal L, Scheen A. Weight management in type 2 diabetes: current and emerging approaches to treatment // Diabetes Care. – 2015. -№38. – P.l 161-1172
  36. Kushner RF, Batsis JA, Butsch WS, et al. Weight history in clinical practice: the state of the science and future directions // Obesity (Silver Spring). – 2020. – №28. – P.9-17.
  37. Warren J, Smalley В, Barefoot N. Higher motivation for weight loss in African American than Caucasian rural patients with hypertension and/or diabetes // Ethn Dis. – 2016. -№26.– P.77-84.
  38. Williams R, Periasamy M. Genetic and Environmental Factors Contributing to Visceral Adiposity in Asian Populations. Endocrinol Metab (Seoul). 2020;35(4):681-695. doi:10.3803/EnM.2020.772
  39. Sjoestrom L.A. Сomputed tomography based multicompartment body composition technique and anthropometric predictions of lean body mass, total and subcutaneous adipose tissue. Int. J. Obes. 1991; 15: 19—30.
  40. American Diabetes Association Professional Practice Committee; 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment o f Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—-2022 // Diabetes Care. – 2022. – №45 (SupplementJ). – P. l 13-124
  41. Jaakko Tuomilehto, Helsinki, Finland. Identification of people a t high risk for CVD or diabetes. Department of Public Health, Un iversity of Helsinki, Finland and Diabetes Unit, National Public Health Institute, Helsinki, Finland
  42. M.S. Moldobaeva, A. V. Vinogradova, D.l.Isabaeva, N. A.Satarov, A.A. Elistratov. The Risk of Developing Type 2 Diabetes in Kyrgyz Population Access // General Med: Open Access.– 2015. – №3(3). https://www.iomcworld.com/open-access/the-risk-of-developing-type 2-diabetes-in-kyrgyz-population-2327-5146-1000180.pdf
  43. M. Moldobaeva, A. Vinogradova; Ch. Muratova. The risk of type 2 diabetes in the native population of highlands Aksay of Kyrgyzstan // Heart, Vessels and Transplantation. – 2020.– № 4 – P. 4-11.
  44. Okumiya K, Sakamoto R, Kimura Y, et al. Diabetes mellitus and hypertension in elderly highlanders in Asia. J Am Geriatr Soc. 2010;58(6):1193-1195.
  45. к.м.н. М.С. Молдобаева, Д.А. Акматкулова, ред. проф. И.Т.Калюжный. Методические рекомендации «Профилактика и лечение ожирения в горных условиях». – Бишкек, 1991.– 12с.
  46. Заболевания щитовидной и паращитовидной желёз (клиника, диагностика, лечение): учеб. пособ. для студ. старших курсов, клинич. ординаторов мед. ВУЗов, мед. фак. унив-тов и врачей эндокринологов для непрерывного послевузовского образования. Молдобаева М.С., Толомбаева Н.Т., Жалилова Б.С., Виноградова А.В., Исабаева Д.И., Шаршеналиева Г.К., Ржевская А.С. – Бишкек, «Салам», 2015. – 176с.
  47. Султаналиева, Роза Бакаевна. Контроль и профилактика йододефицитных заболеваний в Кыргызстане. Автореферат дисс. на соискание учен. степ. д.м.н., 2006. 42с.
  48. Рысбекова, Гульнар Сатаровна. Эпидемиологическая ситуация по дефициту йода м патологии щитовидной железы у женщин южных регионов Кыргызстана. Автореферат дисс. на соискание учен. степ. к.м.н., 2009. 18c.
  49. Садыкова Г.С., Джунусова Г.С. Функциональные особенности эндокринных систему жителей высокогорья // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 4 (часть 5) – С. 943-947
  50. Сыдыкова Г.С., Джунусова Г.С. Роль гипофизарно-тиреоидной системы при формировании адаптивных реакций человека в горах // В сб. Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы VII Всероссийской конференции с международным участием (19–22 сентября 2018 г.). – Ульяновск: УлГУ, 2018. – С. 252-254
  51. Щитовидная железа и высокогорье / И. Т. Калюжный, Р. Б. Белекова. – Фрунзе: Кыргызстан, 1982. – 86 с.: ил.; 22 см.
  52. Nepal O, Pokhrel BR, Khanal K, et al. Thyroid hormone levels in highlanders- a comparison between residents of two altitudes in Nepal. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2013;11(41):18 doi:10.3126/kumj.v11i1.11017
  53. Fierro-Benitez R, Ramirez I, Garces J, Jaramillo C, Moncayo F, Stanbury JB. The clinical pattern of cretinism as seen in highland Ecuador. Am J Clin Nutr. 1974;27(5):531-543. doi:10.1093/ajcn/27.5.531
  54. Garruto RM, Gajdusek DC, ten Brink J. Congenital defects of the central nervous system associated with hyperendemic goiter in a neolithic highland society of western New Guinea. Serum and urinary iodine levels in goitrous and adjacent non-goitrous populations. Hum Biol. 1974;46(2):311-329
  55. Маклакова Т.П., Аппельганс Т.В., Зорина В.H., Бойко О.H., Колбаско А.В. Метаболизм железа при диффузном зобе у коренных жителей Горного Алтая. Проблемы Эндокринологии. 2008;54(1):36-40.
  56. Бесланеев И.А., Курданова М.Х., Батырбекова Л.М. и др. Функциональное состояние эндотелия и тиреоидный гомеостаз у здоровых жителей высокогорья и равнины //Медицинские науки/ Клиническая медицина. – 2015. Доступно по ссылке: http://www.rusnauka.com/12_DN_2015/Medecine/7_191738.doc.html
  57. Фадеев ВВ и соавт (2006) Диагностическое значение определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона методами 1-го и 2-го поколений. Клин эксперимент тиреоидол 2: 48-55
  58. Зоя Купфер. Обновлённые критерии TI-RADS — диагностика узловых поражений щитовидной железы (2018)
  59. Xu T. et al. Thyroid nodule sizes influence the diagnostic performance of TIRADS and ultrasound patterns of 2015 ATA guidelines: a multicenter retrospective study //Scientific reports. – 2017. – Т. 7. – С. 43183
  60. Tessler F. N. et al. ACR thyroid imaging, reporting and data system (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS committee //Journal of the American College of Radiology. – 2017. Т. 14. – №. 5. – С. 587-595
  61. ACR Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) [Электронный ресурс].– Режим доступа: https://www.radiopaedia.org/articles/acr-thyroid-imaging-reporting-and-data-system-acr-ti-rads, свободный. – Загл. с экрана.
  62. Белекова РБ (1985) Функциональное состояние щитовидной железы у жителей низкогорья, среднегорья, высокогорья Тянь-Шаня и Памира: выводы и практические рекомендации, Эндемический зоб. Сб. трудов КГМИ
  63. Калюжный И.Т. (1988). Высокогорная эндокринология. Сборник научных трудов 5-8
  64. Kaliuzhnaia LI. Techenie éksperimental’nogo tireotoksikoza v usloviiakh vysokogor’ia [The course of experimental thyrotoxicosis at high altitude]. Probl Endokrinol (Mosk). 1987;33(6): 76-79
  65. Давлетбаков Т.Д., Проницаемость и стойкость кровеносных капилляров у больных диффузным токсическим зобом в условиях низкогорья и высокогорья Киргизии: автореф. дисс…. канд. мед. наук. Фрунзе – 1973. 24 с.
  66. Аралбаева Ж., Клинико-функциональные проявления эндемического и токсического зоба в условиях высокогорья Тянь-Шаня: автореф. дисс…. канд. мед. наук. Фрунзе 27 с.
  67. Закиров Д., Физиологические механизмы формирования функциональных взаимоотношений эндокринных косплексов в условиях высокогорья: автореф. дисс…. док. мед. наук. Бишкек – 1996. 55 с.
  68. И.Т. Калюжный. Функция щитовидной железы, определяемая йодом-131, при сердечно-сосудистых заболеваниях в условиях низкогорья и высокогорья Киргизии и антитиреоидная терапия хронической сердечной недостаточности. Автореферат дисс. на соискание степени доктора мед. наук. 754 – внутренние болезни. – Фрунзе,1971. – 54с.
  69. Исследование РЦУЗиМК. Мониторинг «О профилактике йододефицитных заболеваний», 2022. Доступно по ссылке: https://saksalamat.kg/monitoring-o-profilaktike-jododeficitnyh-zabolevanij/
  70. Технический регламент «О безопасности пищевой йодированной соли». Постановление Правительства КР от 28 июня 2012 года № 456