БИЙИК ТОО КЛИМАТЫНЫН ТААСИРИНДЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛДЫК КАН КЕТҮҮ

Эльнара Мухтаралиева

УДК: 616.33/.34-005.1:612.275.1

Оморов Р.А.¹, Ниязов К.А.¹

¹И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы

Макаланын кыскача мазмуну

Актуалдуулугу. Заманбап адабиятта ашказан-ичеги кан кетүүсүнүн коркунуч фактору катары бийик тоолуу климат боюнча изилдөөлөр белгиленет, бирок чет өлкөлүк жана ата мекендик практикада мындай типтеги изилдөөлөр жетишсиз жүргүзүлгөн.

Изилдөөнүн максаты – клиникалык учурлардын бир катар мисалдарын колдонуу менен гастродуоденалдык жаралуу кан агуулар менен ооругандардын клиникалык жана лабораториялык көрсөткүчтөрүнүн жана дарылоонун өзгөчөлүктөрүн аныктоо.

Материалдар жана методдор. Окуянын тарыхынан тышкары (ретроспективдүү материал), биз ошол эле пациенттердин топторуна жеке байкоо жүргүзүү учурунда алынган натыйжаларды да эске алдык (болжолдуу материал). 161 адам биринчилик кан кетүүсү менен кабыл алынган. – 78,9%, ал эми кайталануучу 43 менен – 21,1%. Кайталануу жыштыгын салыштырганда олуттуу айырма байкалат: бийик тоолуу шарттарда рецидив 9,6%, ал эми төмөн тоолуу шарттарда 21% түздү. Ошондой эле эки топтун кайталануучу кан кетүүнүн оор курсун белгилей кетүү керек.

Эки топту салыштыруу төмөнкү бийиктиктеги шарттарга салыштырмалуу бийик тоолуу шарттарда орточо, оор жана өтө оор даражадагы оорулуулар аз кездешкендигин көрсөттү. Бейтаптар көбүнчө 12 сааттан 72 саатка чейин кабыл алынган, бирок 8,3% 3 күндөн кийин ооруканага жаткырылган. Кан кетүүнүн оордугун баалоодо бейтаптардын жарымынан көбүнө кан жоготуунун 1-даражасы жана 23,3%ында 2-даража деген диагноз коюлган, ал эми 3 жана 4-класстар кыйла азыраак болгон. Кош оорулардын жыштыгын талдоодо алар 65,6%ды түзөрү, эң көп үлүшүн жүрөк-кан тамыр жана өпкө патологиясы ээлегени аныкталган.

Оорулууларды кабыл алгандан кийин гемостатикалык жана жарага каршы терапия да жүргүзүлдү, ал эми кээ бир учурларда тромбоциттерге байытылган аутоплазма менен адреналин эритмесинин аралашмасын колдонуу менен жара оорусун озондогон туз эритмеси менен алдын ала сугаруу ыкмасын колдонду.

Жыйынтыктар жана аны талкуулоо. Гемостатикалык терапияны жана биз иштеп чыккан эндоскопиялык гемостаз ыкмасын колдонуу учурларда жапыз тоо тобунда 94,1% бейтаптарда, ал эми бийик тоолуу топто дары-дармектерди колдонуу 97,4% гемостазга жетишүүгө мүмкүндүк берди. Биз иштеп чыккан эндоскопиялык гемостаз ыкмасы кыйла эффективдүү жана колдонууга оңой жана кошумча атайын жабдууларды талап кылбайт, ошондой эле жаралуу гастродуоденалдык кан кетүү менен ооруган бейтаптарды башкаруунун алгоритми хирургдун тактикасын жана кадамдарын тандоодо ишин бир топ жеңилдетет жана алгоритмди этап-этабы менен сактоо туруктуу гемостазга жетишүүгө алып келет.

Бул изилдөөлөрдүн жыйынтыктары башка изилдөөлөр менен салыштырганда оң натыйжа берет.

Корутунду жана жыйынтыктар. Адабияттарга обзор жүргүзүүнүн жыйынтыгы Кыргыз Республикасындагы бийик тоолуу медицинанын теориясы үчүн гана эмес, практикасы үчүн да баалуу жана маанилүү элементтерди камтыйт, бул республиканын тоолуу жаратылышын эске алганда өзгөчө кубандырат.

Негизги сөздөр: тоо климаты, тоо гипоксиясы, гастродуоденалдык кан кетүү.

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВЫСОКОГОРНОГО КЛИМАТА

Оморов Р.А.¹, Ниязов К.А.¹

¹Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Резюме статьи

Актуальность. В современной литературе отмечены исследования о высокогорном климате как о факторе риска кровотечений желудочно-кишечного тракта, однако исследований подобного типа в зарубежной и отечественной практике проведено недостаточно.

Цель исследования. На примере серии клинических случаев выявить особенности клинико-лабораторных показателей и лечения у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза.

Материалы и методы. Кроме историй болезни (ретроспективный материал) мы учитывали и результаты, полученные нами при личном наблюдении за этими же группами больных (проспективный материал). С первичным кровотечением поступили 161 чел. – 78,9%, а с рецидивным 43 – 21,1%. При сопоставлении частоты рецидива отмечается достоверное различие, так, в условиях высокогорья рецидивы составили 9,6%, а в низкогорье 21%. Также стоит отметить более тяжелое течение рецидивных кровотечений в обеих группах. Сравнение двух групп показало, что в сравнении с низкогорьем в условиях высокогорья пациенты со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенями тяжести встречались реже. Наиболее часто поступали больные от 12 до 72 часов, но и позже 3 суток было госпитализировано 8,3%. При оценке тяжести кровотечения более чем у половины больных установлена 1 степень тяжести кровопотери и у 23,3% – вторая степень, и значительно реже отмечалась 3 и 4 степень. При анализе частоты сопутствующих заболеваний установлено, что они составили 65,6%, причем наибольший удельный вес занимала сердечно-сосудистая и легочная патология. При поступлении больных также выполняли гемостатическую и противоязвенную терапию, а в отдельных случаях разработанную нами методику с применением смеси, обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и раствора адреналина с предварительным орошением язвенного дефекта озонированным физиологическим раствором.

Результаты и обсуждение. Применение гемостатической терапии и разработанного нами метода эндоскопического гемостаза позволили в группе низкогорцев добиться остановки кровотечения у 94,1% больных, а в группе высокогорья применение медикаментозного гемостаза позволило добиться гемостаза в 97,4% случаев. Разработанная нами методика эндоскопического гемостаза достаточно эффективна и проста в применении и не требует дополнительной специализированной аппаратуры, а построенный алгоритм ведения пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением существенно облегчает работу врача-хирурга в плане выбора тактики, и пошаговое следование алгоритма ведет к достижению стабильного гемостаза. Данные результаты являются положительными в сравнении с результатами других исследований.

Заключение и выводы. Результаты обзора литературы несут элементы ценности и значимости не только для теории, но и практики высокогорной медицины Кыргызской Республики, что особенно отрадно с учетом горного характера республики.

Ключевые слова: горный климат, горная гипоксия, гастродуоденальные кровотечения.

GASTRODUODENAL BLEEDING UNDER THE INFLUENCE OF A HIGH-ALTITUDE CLIMATES

Omorov R.A.¹, Niyazov K.A.²

¹I.K.Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy

Resume of the article

Relevance. In the modern literature, studies on the high-altitude climate as a risk factor for gastrointestinal bleeding have been noted, however, not enough studies of this type have been conducted in foreign and domestic practice.

The purpose of the study. Using the example of a series of clinical cases, to identify the features of clinical and laboratory parameters and treatment in patients with gastroduodenal bleeding of ulcerative genesis.

Materials and methods. In addition to medical records (retrospective material), we also took into account the results obtained during personal observation of the same groups of patients (prospective material). 161 people were admitted with primary bleeding – 78.9%, and with recurrent 43 – 21.1%. When comparing the frequency of relapse, there is a significant difference, so in the highlands, relapses amounted to 9.6%, and in the low mountains 21%. It is also worth noting a more severe course of recurrent bleeding in both groups. A comparison of the two groups showed that in comparison with the low mountains, patients with moderate, severe and extremely severe degrees of severity were less common in high mountains. Patients were most often admitted from 12 to 72 hours, but 8.3% were hospitalized later than 3 days. When assessing the severity of bleeding, more than half of the patients had 1 degree of severity of blood loss and 23.3% had a second degree, and degrees 3 and 4 were much less common. When analyzing the frequency of concomitant diseases, it was found that they accounted for 65.6%, with the highest proportion being occupied by cardiovascular and pulmonary pathology. Upon admission, patients also underwent hemostatic and anti-ulcer therapy, and in some cases, a technique developed by us using a mixture of platelet-enriched autoplasm and epinephrine solution with pre-irrigation of the ulcer with ozonated saline solution.

Results and discussion. The use of hemostatic therapy and the method of endoscopic hemostasis developed by us made it possible in the low mountain group to stop bleeding in 94.1% of patients, and in the high mountain group, the use of medicinal hemostasis made it possible to achieve hemostasis in 97.4% of cases. The technique of endoscopic hemostasis developed by us is quite effective and easy to use and does not require additional specialized equipment, and the constructed algorithm for managing patients with ulcerative gastroduodenal bleeding significantly facilitates the work of a surgeon in terms of choosing tactics, and step-by-step following the algorithm leads to stable hemostasis. These results are positive in comparison with the results of other studies.

Conclusions. The results of the literature review carry elements of value and significance not only for the theory, but also for the practice of high-altitude medicine of the Kyrgyz Republic, which is especially encouraging given the mountainous nature of the republic.

Keywords: mountain climate, mountain hypoxia, gastroduodenal bleeding.

Введение

На данный момент имеются сведения, что 11 – 14% мужчин и 8 – 11% женщин в течение жизни имеют риск заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сравнивая гендерную структуру заболеваемости пациентов с язвами дуоденальной локализации, мужчины превалируют над женщинами, в то время как среди пациентов с желудочной локализацией язвы соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. ЯБ двенадцатиперстной кишки в сравнении с желудочной локализацией встречается в 4 раза чаще.

Липатова Т.Е. и соавт. (2020) детально изучили клинические особенности язвенной болезни у женщин и при этом установили, что у женщин часто наблюдается сочетание язв с эрозиями пищевода, желудка и рубцевание язв замедленно в сравнении с мужчинами, наследственная предрасположенность реже, чем у мужчин, течение заболевания проявляется с более выраженными диспептическими явлениями.

Сагадатова Ю.Р. и соавт. (2021) утверждают, что у женщин осложненные формы язвенной болезни встречаются реже в 2-4 раза в сравнении с мужчинами.

Необходимо отметить, что за последнее время определяется тенденция к снижению количества госпитализаций пациентов с неосложненными формами ЯБ как в странах дальнего зарубежья, так и в ближнем зарубежье.

Анализ эпидемиологии заболевания ЯБ показал, что по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения.

В то же время имеются сообщения, что в странах Южной Азии распространенность достигает 156,62 на 100 000 населения в 2019 году.

Эти сведения подтверждают, что в аспекте глобальной карты заболеваемости в различных регионах мира распространенность ЯБ не идентична. В этот же момент во всем мире определяется тенденция роста частоты осложненных форм ЯБ (кровотечение, перфорация), что может быть объяснено растущим приемом НПВП.

Одним из очень грозных осложнений является гастродуоденальное кровотечение, которое наблюдается от 15-20%.

Оно проявляется многообразием форм, это рвота кровью, и реже кофейной гущей, дегтеобразный стул и быстро нарастающее ухудшение общего состояния, обусловленное кровопотерей и нарушением гемодинамики. По данным ряда авторов летальность при язвенном кровотечении достигает 5-14%.

Этиопатогенез ЯБ

Вопросам этиологии и патогенеза ЯБ посвящена обширная литература, раскрывающая сущность и механизмы развития язвенной болезни и ее осложнений. Многие исследователи к факторам развития язвенной болезни относят следующие:

1) Helicobacter pylori – спиралевидная бактерия, всемирно признанная причиной развития язвенной болезни;

2) Семейный анамнез и генетическая предрасположенность к развитию язвы (высокий уровень секреции соляной кислоты; гастродуоденальная дисмоторика; повышение образования пепсиногена; врожденный дефицит антитрипсина);

3) Нейроэмоциональное напряжение приводит к повышенной выработке соляной кислоты;

4) Злоупотребление спиртными напитками, курение (стимулируют секрецию соляной кислоты и нарушают образование желудочной слизи, снижают резистентность слизистой оболочки желудка);

5) Наличие хронических заболеваний желудка (гастрит может быть фоном для образования язв на слизистой при наличии агрессивных факторов);

6) Диетические предпочтения – чрезмерное увлечение острой, кислой пищей;

7) Неправильный режим питания – длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку;

8) Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства способны оказывать разрушающее влияние на слизистую).

Шекера О.Г., Мельник Д.В. (2015) выполнили анализ отечественных и зарубежных работ по заболеваемости и факторам риска язвенной болезни у детей и отметили, что язвенная болезнь является полиэтиологичным заболеванием, а для её возникновения необходимо воздействие не одного отдельного фактора, а их суммы.

Клиническое течение ЯБ

Клиническое течение язвенной болезни также довольно детально представлено в литературе. При неосложненной форме язвенной болезни наблюдается сезонность заболевания и его обострения. В определенные сроки наблюдается возникновение болевого синдрома и диспептических расстройств, выраженность которых зависит от фазы течения язвенной болезни (обострение или ремиссия).

Классификации ЯБ. На основании клинических проявлений в литературе представлен ряд классификаций язвенной болезни, которые отражают следующие показатели:

I. По локализации разделяется болезнь на: язву желудка, двенадцатиперстной кишки, язвы неуточненной локализации.

II. По морфологической картине – маленькие язвы (менее 0,5 см), средних размеров (0,5-1 см), большие (1-3 см), гигантские (более 3 см).

III. По клинической форме различают острую и хроническую.

IV. В зависимости от фазы выделяются периоды ремиссии, рецидива, затухающего обострения.

V. По форме язвенная болезнь бывает без осложнений или с осложнениями.

Классификация, предложенная М.И. Певзнером, О.Л. Гордоном (1946), выделяет следующие типы язвенных заболеваний:

Первый тип – язвенная болезнь желудка у пациентов с преобладающим поражением нервной и вегетативной системы, которая составляет основную часть локализации двенадцатиперстной кишки и в некоторых случаях в прошлом перенесли закрытую черепно-мозговую травму. Заболевание циклическое, с сезонными обострениями и выраженной болью. Локализация язвы желудка при этом типе заболевания встречается редко. Секреторная функция желудка обычно повышается, комплексно-рефлекторная фаза секреции преобладает над нейрохимической, которая определяется постоянной гиперсекрецией.

Второй тип язвенной болезни наблюдается у пациентов с преимущественно трофическими нарушениями, где преобладает локализация язвы желудка. Клиническая картина часто расплывчата, характер сезонных обострений не ясен, вокруг язвы часто наблюдается воспалительная инфильтрация. Часто встречаются трофические нарушения, потеря веса, седые волосы, хрупкие ногти. Изменения секреторной функции желудка не характерны. Сравнительно редкие признаки трофического поражения можно также наблюдать при язве двенадцатиперстной кишки.

Третий тип язвы желудка – это язва, которая развивается у пациентов на фоне тяжелого гастрита, как правило, локализованного в желудке, и часто поражает лиц старшего возраста. Клиническая картина может быть диспепсической и вызывать болезненные ощущения. Сезонные обострения не характерны.

К четвертому типу авторы классификации относят так называемую сосудистую язву, развивающуюся у лиц с выраженными поражениями сосудистой системы (атеросклероз, тяжелые гипертензии, эндартериит и др.), дающую кровотечение.

Пятый тип – так называемая детская язва. Эта язва по всем своим признакам соответствует первому типу язвенной болезни, но иногда может встречаться и более отчетливо.

Г.И. Бурчинский и В.Е. Кушнир (1973) предложили следующую рабочую классификацию язвенной болезни.

Тяжесть течения – тяжелое, средней тяжести, легкое.

Фаза болезни:

– активная (острая форма и стадия неполной ремиссии после них, хроническая форма в острой и стадии неполной ремиссии);

– неактивная (стадия полной ремиссии после острой формы).

Формы болезни:

– острые и рецидивные гастродуодениты и язвы;

– хронические:

• хронический гастродуоденит;

• хроническая, периодически заживающая язва;

• хроническая, длительно незаживающая язва;

• состояние после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке в связи с язвенной болезнью.

Клиническое течение неосложненной формы представлено в литературе классическими признаками, но при возникновении осложнений клиническое течение приобретает форму возникшего осложнения.

Осложнения ЯБ, гастродуоденальные кровотечения. При длительном существовании язвенной болезни возникает ряд осложнений: перфорация – это осложнение наблюдается в 5-15% случаев, которое характеризуется выраженным болевым синдромом и возникновением признаков раздражения брюшины – перитонитом. Также язвенная болезнь осложняется развитием стеноза привратника и двенадцатиперстной кишки, это осложнение встречается в 6,5-20% случаев и формируется при рубцевании язвенного процесса, но при этом наблюдается нарушение моторно-эвакуаторной функции.

Также при язвенной болезни возникает пенетрация, которая характеризуется выраженным болевым синдромом, не только натощак, но и после приема пищи и характерной иррадиацией болей, так как пенетрация чаще возникает в поджелудочную железу, реже в печеночно-дуоденальную связку и еще реже в другие органы.

При длительном существовании язвенной болезни может отмечаться превращение язвы в злокачественную опухоль и клиническое проявление этого грозного осложнения изложено в работах отечественных и зарубежных авторов.

Одним из очень грозных осложнений является гастродуоденальное кровотечение, которое наблюдается от 15-20%.

Гастродуоденальным кровотечениям посвящена обширная литература, в которой изложено не только клиническое проявление, но и ряд гемодинамических нарушений. В работе Горбашко Я.Г. и соавт. (1982), Абдуллаева Э.Г. (2018) довольно детально изложены принципы диагностики, степень нарушения гемодинамики. Две последние – пожалуй две основные работы, выполненные в нашей республике, посвященные данной тематике, а другие опубликованные работы освещают только отдельные разделы этого осложнения.

В литературе представлены ряд классификаций гастродуоденальных кровотечений (А.И. Горбашко, 1982):

I. По клиническому течению: профузное, торпидное, продолжающееся и остановившееся кровотечения.

II. По степени тяжести кровотечения (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

III. По объему кровопотери различают кровотечение:

обильное (профузное) – 1,5-2 л;

умеренное – 0,5-1,5 л;

незначительное – до 0,5 л;

микрокровотечение.

Классификация Форреста была впервые описана в 1974 г. Дж.А. Форрестом и др. в журнале The Lancet, она используется для прогноза риска рецидива кровотечения из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии.

Классификация язвенных кровотечений по Forrest (1974)

Ia – spurting bleeding (струйное кровотечение)

Ib – oozing bleeding (подтекание крови)

IIa – visible vessel (видимый сосуд)

IIb – fixed clot (фиксированный сгусток)

IIc – pigmented (black) spot (пигментированное, черное пятно)

III – язва без стигм (следов) перенесенного кровотечения

Однако анализ литературных сведений показал, что к настоящему времени, несмотря на достижения консервативного лечения, частота осложнений не снижается, но отмечается, что тяжесть течения осложнений велика, особенно при осложнении язвенной болезни кровотечением, летальность при которой колеблется от 5 до 14%.

Таким образом, анализ литературных сведений по вопросам заболеваемости показал, что язвенная болезнь – распространенное во всем мире заболевание, и нет тенденции к ее снижению, и хотя разработанные консервативные методы лечения существенно улучшают результаты лечения, но не исключают возникновение осложнений, особенно кровотечения, которое занимает одно из ведущих мест.

На протяжении многих десятилетий ученые обращали особое внимание на изучение влияния высокогорья на организм человека, и основные исследования были направлены на оценку состояния сердечно-сосудистой, легочной систем и показателей крови. В этом плане большой вклад в науку внесли исследователи Кыргызской Республики.

В последние годы многие авторы исследовали влияние высокогорного климата на течение целого ряда патологий, и все отмечают, что условия высокогорья существенно влияют на проявления многих заболеваний, но, к сожалению, очень слабо освещен вопрос о влиянии на функциональное состояние желудка и его заболеваний, а об особенностях течения язвенной болезни, осложненной кровотечением, в доступной литературе не обнаружено, хотя заболеваемость язвенной болезнью и ее осложнениями довольно велика во многих странах.

Учитывая изложенное, в своей работе мы поставили целью изучить клинико-лабораторные показатели при язвенной болезни, осложненной кровотечением в условиях высокогорья и полученные результаты сравнить с пациентами низкогорья.

Цель исследования. На примере серии клинических случаев выявить особенности клинико-лабораторных показателей и лечения у больных с гастродуоденальным кровотечением язвенного генеза.

Материал и методы

Для решения цели и поставленных задач мы проанализировали истории болезни больных с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии и сопоставили с результатами, полученными в условиях низкогорья. Кроме историй болезни (ретроспективный материал) мы учитывали и результаты, полученные нами при личном наблюдении за этими же группами больных (проспективный материал).

В результате выполненного анализа больных с гастродуоденальным кровотечением в условиях высокогорья и низкогорья мы сопоставили основные клинико-лабораторные результаты, и при этом нами было установлено, что среди больных высокогорья соотношение мужчин и женщин отличалось в 5 раз, в то время как в низкогорье это соотношение составляло 1,6:1,0, различия достоверные (р<0,01). Это обстоятельство можно объяснить тем, что женщины более внимательно следят за здоровьем и при выявлении язвенной болезни лечение выполняют в более полном объеме и еще тем, что в высокогорье женщины редко злоупотребляют алкоголем, курением, что безусловно влияет на течение заболевания.

Что же касается возрастных особенностей, то в группах молодого и среднего возраста они достоверно не отличались, а в возрасте старше 70 лет было больше больных среди высокогорцев, различия также достоверны.

С первичным кровотечением поступили 161 чел. – 78,9%, а с рецидивным 43 – 21,1 %.

При сопоставлении частоты рецидива отмечается достоверное различие, так в условиях высокогорья рецидивы составили 9,6%, а в низкогорье 21%.

Также стоит отметить более тяжелое течение рецидивных кровотечений в обеих группах. Сравнение двух групп показало, что в сравнении с низкогорьем в условиях высокогорья пациенты со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенями тяжести встречались реже.

При поступлении в стационар, в первую очередь, наряду с гемостатической терапией выполняли ЭГДС, при которой определяли состояние кровотечения (остановлено, продолжается, риск рецидива кровотечения) и локализацию язвенного дефекта, его размеры. При сопоставлении результатов ЭГДС установлено, что у высокогорцев чаще язва располагалась в желудке, а у низкогорцев в ДПК. Среди больных высокогорья чаще имела место желудочная локализация язвы, а у 4 ранее оперированных обнаружена язва анастомоза.

Что же касается сроков госпитализации, то значительно позже поступали в стационар больные высокогорья, в сравнении с низкогорцами.

Нас интересовали сроки возникновения кровотечения до госпитализации, и при этом было установлено, что наиболее часто поступали больные от 12 до 72 часов, но и позже 3 суток было госпитализировано 8,3%, причем отмечено, что чем продолжительнее было существование язвенной болезни, тем чаще возникало гастродуоденальное кровотечение.

Сроки госпитализации с момента возникновения кровотечения у высокогорцев до 12 часов были ниже в сравнении с низкогорцами, но необходимо отметить, что в сроки более 3 суток были равнозначны.

При оценке тяжести кровотечения более чем у половины больных установлена 1 степень тяжести кровопотери и у 23,3 % – вторая степень, и значительно реже отмечалась 3 и 4 степень. При оценке степени тяжести кровопотери установлено, что легкая степень превалировала у высокогорцев, и в этой группе быстрее добивались гемостаза. Первая степень тяжести кровопотери чаще наблюдалась у больных высокогорья, и она составляла 58,6%, а 2 и 4 степени были на одинаковых уровнях, а 3 степень преобладала у низкогорцев.

При анализе частоты сопутствующих заболеваний установлено, что они составляли 65,6%, причем наибольший удельный вес занимала сердечно-сосудистая и легочная патология.

При поступлении больных также выполняли гемостатическую и противоязвенную терапию, а в отдельных случаях разработанную нами методику с применением смеси, обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и раствора адреналина с предварительным орошением язвенного дефекта озонированным физиологическим раствором.

Результаты и их обсуждение

При сопоставлении показателей крови были обнаружены следующие различия:

  1. более быстро восстанавливается уровень гемоглобина и эритроцитов у пациентов высокогорья и достигает нормы гематокрит;
  2. в условиях высокогорья время начала и конца свертывания более быстрое, что говорит о более высокой активности системы гемостаза.

Также ПТВ в условиях высокогорья ниже, что говорит о том, что для начала процесса тромбообразования в условиях высокогорья требуется меньше времени. Содержание в крови фибриногена у высокогорцев выше, что указывает на то, что основы для формирования тромба больше, и соответственно система гемостаза готова к формированию тромба для остановки кровотечения, что находит отражение в результатах лечения.

Анализ показателей крови в обеих группах также позволил выявить существенные различия, которые заключались в том, что у высокогорцев после остановки кровотечения, к моменту выписки более высокое содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита в сравнении с низкогорцами.

Отмечены отличия и в показателях коагулограммы, которые заключались в том, что у высокогорцев показатели коагулограммы находились на верхней границе нормы, что указывает на повышенную активность системы гемостаза, следствием чего явились короткое протромбиновое время и время свертывания, что говорит о том, что для формирования тромба не потребуется большого промежутка времени, и вследствие чего остановка кровотечения наступит быстрее, что подтверждается результатами лечения и сроками достижения остановки кровотечения в обеих группах пациентов.

Анализируя показатели крови у больных высокогорья, отмечено снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, а также выявлены особенности коагулограммы, которые заключались в том, что показатели ПТИ, МНО, фибриногена и времени свертывания находились на уровне верхней границе нормы.

К моменту выписки мы проследили за показателями крови и установили, что к моменту выписки достоверно повышался уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и тромбоцитов.

Сравнение двух групп показало, что в сравнении с низкогорьем в условиях высокогорья пациенты со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенями тяжести встречались реже. Из числа оперированных умер один больной, у которого были множественные кровоточащие язвы желудка и множественные сопутствующие заболевания, отягощающие состояние пациента (0,5%).

Сроки достижения гемостаза были быстрее у больных группы высокогорья. При поступлении больных в ходе использования гемостатической терапии отмечается, что у больных высокогорья значительно быстрее достигалась остановка кровотечения.

Необходимо отметить, что у большинства (70,1%) удалось добиться гемостаза в первые сутки и во вторые сутки еще у 28,4%. Из числа поступивших в группе высокогорья у 12 произведено оперативное вмешательство. Из числа оперированных умер один больной в результате нарастания полиорганной недостаточности.

В результате консервативного лечения, лишь у 4-х больных не удалось добиться стойкого гемостаза, и они были оперированы с благоприятным исходом.

Вопросы, связанные с нахождением в высокогорных районах как фактора риска возникновения язвы желудка, отображены в современной зарубежной литературе, к примеру в оригинальной серии случаев с индийскими солдатами, эвакуированными из высокогорного района, в 100% случаев была обнаружена перфорация антрального отдела желудка. По словам авторов данного исследования, наличие атрофии слизистой оболочки желудка, связанной с антральным гастритом, при воздействии гипобарических гипоксемических условий, с которыми сталкиваются солдаты, размещенные на высотах выше 15 000 футов, может привести к повышению внутрипросветного давления и ишемии, что, вероятно, предрасполагает людей к перфорации антрального отдела желудка.

В современной литературе отображены и вопросы, связанные с язвенным кровотечением в условиях высокогорья.

В ретроспективном исследовании «случай-контроль» была поставлена цель изучить взаимосвязь между высокогорной полицитемией (ВГП) и язвенным кровотечением у пациентов, сгруппированных в две группы. Частота ВГП в группе пациентов была значительно выше, чем в контрольной группе, Р < 0,001, а значение ОШ составило 5,953. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что ВГП (OШ=5,270, 95%ДИ: 1,806-15,380), употребление алкоголя (OШ=3,238, 95%ДИ: 1,973-5,317) и прием НПВП/антикоагулянтов (OШ=20,584, 95%ДИ: 2,639-160,545) были независимыми факторами риска развития язвенного кровотечения.

Таким образом, в этом исследовании было показано, что ВГП была связана со значительно повышенным риском язвенного кровотечения в условиях высокогорья.

А в исследовании 13502 рабочих, строящих железную дорогу на горе Танггула на высоте 4905 м над уровнем моря, была поставлена цель изучить гастродуоденальные кровотечения (ГДК) у людей в зависимости от географических высот. Общая заболеваемость ГДК составила 0,49% от общей популяции. Симптомы у большинства пациентов проявлялись в течение трех недель после прибытия на большую высоту. Кровотечение проявлялось в виде кровянистых выделений, мелены или гематохезии и могло быть скрытым. Эндоскопическое исследование показало, что причинами высотного гастрита были кровоточащий гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и эрозия желудка. Экспериментальные исследования показали, что острое поражение слизистой оболочки желудка может быть вызвано гипоксическим и холодовым стрессом, что может быть патогенезом высотного ГДК. Те, кто употреблял большое количество алкоголя, аспирина или дексаметазона, подвергались более высокому риску развития ГДК. Лица, которые ранее страдали от пептической язвы или высокогорной полицитемии, также были подвержены риску развития ГДК.

В условиях высокогорья при использовании традиционных методов гемостаза удалось добиться остановки кровотечения в первые сутки госпитализации, но при этом необходимо учитывать размеры язвы, её локализацию (малая кривизна желудка и задняя стенка ДПК являются опасными зонами в связи с прохождением там крупных сосудов).

Применение гемостатической терапии и разработанного нами метода эндоскопического гемостаза позволили в группе низкогорцев добиться остановки кровотечения у 94,1% больных, а в группе высокогорья применение медикаментозного гемостаза позволило добиться гемостаза в 97,4% случаев.

Разработанная нами методика эндоскопического гемостаза достаточно эффективна и проста в применении и не требует дополнительной специализированной аппаратуры, а построенный алгоритм ведения пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением существенно облегчает работу врача-хирурга в плане выбора тактики, и пошаговое следование алгоритма ведет к достижению стабильного гемостаза.

Данные результаты являются положительными в сравнении с результатами других исследований, однако подчеркнем уже сказанное о том, что в зарубежной и отечественной литературе имеется явная нехватка исследований, посвященных вопросам диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений в условиях высокогорья.

Заключение и выводы

Результаты данного исследования содержат элементы ценности и значимости не только для теории, но и практики высокогорной медицины Кыргызской Республики, что особенно отрадно с учетом горного характера республики.

Литература

  1. Xie, X., Ren, K., Zhou, Z. et al. The global, regional and national burden of peptic ulcer disease from 1990 to 2019: a population-based study. BMC Gastroenterol 22, 58 (2022).https://doi.org/10.1186/s12876-022-02130-2
  2. Липатова Т.Е., Тюльтяева Л.А., Исламова Е.А., Хайбекова Т.В., Шульпина Н.Ю. Язвенная болезнь у женщин и мужчин: клинические, эндоскопические и морфофункциональные особенности у молодых и пожилых пациентов// Саратовский научно-медицинский журнал. 2020. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/yazvennaya-bolezn-u-zhenschin-i-muzhchin-klinicheskie-endoskopicheskie-i-morfofunktsionalnye-osobennosti-u-molodyh-i-pozhilyh (дата обращения: 06.12.2023).
  3. Сагадатова Ю.Р., Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Фаязов Р.Р., Бадретдинов А.Ф. Язвенная болезнь у женщин // ЭиКГ. 2021. №8 (192). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/yazvennaya-bolezn-u-zhenschin (дата обращения: 06.12.2023).
  4. Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Демко А.Е., Парфёнов А.О., Секеев А.Н., Зайцев М.Г.,Косачев А.В. Хирургическая тактика лечения язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2018. – Т. 20.– №4. – C. 56-60. doi: 10.17816/brmma12263
  5. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018 https://minzdrav.gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god
  6. Kumar A, Kumar D, Kumar R, Prasad J, Kumar M, Joshi P, Fulzele P, Peptic Ulcers and their Complications, Journal of Drug Delivery and Therapeutics. 2020; 10(3-s)
  7. Yoon JY, Cha JM, Kim HI, Kwak MS. Seasonal variation of peptic ulcer disease, peptic ulcer bleeding, and acute pancreatitis: A nationwide population-based study using a common data model. Medicine (Baltimore). 2021 May 28;100(21):e25820. doi: 10.1097/MD.0000000000025820. PMID: 34032695; PMCID: PMC8154390.
  8. Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL, Tomasoni M, Ansaloni L, Picetti E, Molfino S, Shelat V, Cimbanassi S, Weber DG, Abu-Zidan FM, Campanile FC, Di Saverio S, Baiocchi GL,Casella C, Kelly MD, Kirkpatrick AW, Leppaniemi A, Moore EE, Peitzman A, Fraga GP,Ceresoli M, Maier RV, Wani I, Pattonieri V, Perrone G, Velmahos G, Sugrue M, Sartelli M, Kluger Y, Catena F. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020 Jan 7;15:3. doi: 10.1186/s13017-019-0283-9. PMID: 31921329; PMCID: PMC6947898.
  9. Kawaguchi K, Yoshida A, Yuki T, Shibagaki K, Tanaka H, Fujishiro H, Miyaoka Y, Yanagitani A, Koda M, Ikuta Y, Hamamoto T, Mukoyama T, Sasaki Y, Kushiyama Y, Yuki M, Noguchi N, Miura M, Ikebuchi Y, Yashima K, Kinoshita Y, Ishihara S, Isomoto H. A multicenter prospective study of the treatment and outcome of patients with gastroduodenal peptic ulcer bleeding in Japan. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 9;101(49):e32281. doi: 10.1097/MD.0000000000032281. PMID: 36626498; PMCID: PMC9750535.
  10. Kantowski M, Schoepfer AM, Settmacher U, Stallmach A, Schmidt C. Assessment of endoscopic Doppler to guide hemostasis in high risk peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol. 2018 Oct-Nov;53(10-11):1311-1318. doi: 10.1080/00365521.2018.1509121. Epub 2018 Nov 5. PMID: 30394134.
  11. Климентов М.Н., Капустина Ю.Л., Радченко П.А. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде (состояние после кесарева сечения) // Форум молодых ученых. 2019. №4 (32). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/perforativnaya-yazva-dvenadtsatiperstnoy-kishki-v-rannem-posleoperatsionnom-periode-sostoyanie-posle-kesareva-secheniya (дата обращения: 06.12.2023).
  12. Kavitt RT, Lipowska AM, Anyane-Yeboa A, Gralnek IM. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease. Am J Med. 2019 Apr;132(4):447-456. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.12.009. Epub 2019 Jan 3. PMID:0611829.
  13. Kamada T, Satoh K, Itoh T, Ito M, Iwamoto J, Okimoto T, Kanno T, Sugimoto M, Chiba T, Nomura S, Mieda M, Hiraishi H, Yoshino J, Takagi A, Watanabe S, Koike K. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020. J Gastroenterol. 2021 Apr;56(4):303 doi: 10.1007/s00535-021-01769-0. Epub 2021 Feb 23. PMID: 33620586; PMCID:PMC8005399.
  14. Шекера, О.Г. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у взрослых и детей: факторы риска (обзор литературы) / О. Г. Шекера, Д. В. Мельник // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. – 2015. – № 3. – С. 90–94.
  15. Tuerk E, Doss S, Polsley K. Peptic Ulcer Disease. Prim Care. 2023 Sep;50(3):351-362. doi:10.1016/j.pop.2023.03.003. Epub 2023 May 24. PMID: 37516507.
  16. Sverdén E, Agréus L, Dunn JM, Lagergren J. Peptic ulcer disease. BMJ. 2019 Oct 2;367:l5495. doi: 10.1136/bmj.l5495. PMID: 31578179.
  17. Dunlap JJ, Patterson S. Peptic ulcer disease. Gastroenterol Nurs. 2019 Sep/Oct;42(5):451 doi: 10.1097/SGA.0000000000000478. PMID: 31574075.
  18. Laucirica I, García Iglesias P, Calvet X. Peptic ulcer. Med Clin (Barc). 2023 Sep 29; 161 (6):260-266. English, Spanish. doi: 10.1016/j.medcli.2023.05.008. Epub 2023 Jun 24. PMID:37365037.
  19. Певзнер М.И. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1945
  20. Айсханов, С.К. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/С.К. Айсханов, С.С. Айсханов // Современные научные взгляды в эпоху глобальных трансформаций: проблемы, новые векторы развития: Материалы XLII Всероссийской научно-практической конференции, Ростов-на-Дону, 16 декабря 2021 года. – Ростов на-Дону: ООО «Издательство ВВМ», 2021. – С.199-201.
  21. Бурчинский, Георгий Иосифович. Язвенная болезнь [Текст]: монография / Г.И. Бурчинский, В.Е. Кушнир. – 2-е изд., испр. и доп. – Київ: Здоров’я, 1973. – 210 с
  22. Troland D, Stanley A. Endotherapy of Peptic Ulcer Bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018 Jul;28(3):277-289. doi: 10.1016/j.giec.2018.02.002. PMID: 29933775.
  23. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):899-917. doi:10.14309/ajg.0000000000001245. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2021 Nov 1;116(11):2309.PMID: 33929377.
  24. Кодиров Ф.Д., Сайдалиев Ш.Ш., Кадыров Д.М. Резекция желудка при сочетании рубцово-язвенного дуоденостеноза с пенетрацией язвы// Медицинский вестник Национальной академии наук Таджикистана. 2020. №2 (34). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezektsiya-zheludka-pri-sochetanii-rubtsovo-yazvennogo-duodenostenoza-s-penetratsiey-yazvy (дата обращения: 06.12.2023).
  25. Климентов М.Н., Капустина Ю.Л., Радченко П.А. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде (состояние после кесарева сечения) // Форум молодых ученых. 2019. №4 (32). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/perforativnaya-yazva-dvenadtsatiperstnoy-kishki-v-rannem-posleoperatsionnom-periode-sostoyanie-posle-kesareva-secheniya (дата обращения: 06.12.2023).
  26. Горбашко, А.И. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / А.И. Горбашко [др.]. – Л.: ЛенГИДУВ, 1982. – 22 с.
  27. Абдуллаев Абакар Эльбрусович. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв с использованием мининвазивных технологий. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва – 2018
  28. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974;2:394–397. doi: 10.1016/S0140-6736(74)91770-X.
  29. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Хирургия 2007; 7: 7—10.
  30. Миррахимов М.М. Болезни сердца и горы. Фрунзе. 1971. 310 с.
  31. Миррахимов М.М. Физиологические исследования человека на высотах Тянь-Шаня и Памира (Обзор). В кн: Адаптация человека. Л.: Наука, 1972, т.1, с. 94-111.
  32. Данияров С.Б., Зарифьян А.Г. Высокогорье и вегетативная нервная система. Ташкент: Медицина, 1977, 174 с.
  33. Gudbjartsson T, Sigurdsson E, Gottfredsson M, Bjornsson OM, Gudmundsson G. [High altitude illness and related diseases – a review]. Laeknabladid. 2019 Nov;105(11):499-507. Icelandic. doi: 10.17992/lbl.2019.11.257. PMID: 31663513.
  34. Mallet RT, Burtscher J, Richalet JP, Millet GP, Burtscher M. Impact of High Altitude on Cardiovascular Health: Current Perspectives. Vasc Health Risk Manag. 2021 Jun 8;17:317 doi: 10.2147/VHRM.S294121. PMID: 34135590; PMCID: PMC8197622.
  35. Villafuerte FC, Simonson TS, Bermudez D, León-Velarde F. High-Altitude Erythrocytosis: Mechanisms of Adaptive and Maladaptive Responses. Physiology (Bethesda). 2022 Jul 1;37(4):0. doi: 10.1152/physiol.00029.2021. Epub 2022 Jan 10. PMID: 35001654; PMCID: PMC9191173.
  36. Pawar A, Sinha V, Sharma P, Sinha DK. High altitude area – A risk factor for gastric perforation?:A case series. Int J Surg Case Rep. 2018;53:429-432. doi: 10.1016/j.ijscr.2018.11.037. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30567061; PMCID: PMC6262768.
  37. Xu Y; Ci-ren-yang-jin. [Analysis of the relationship between high altitude polycythemia and peptic ulcer bleeding]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2022 Feb 18;54(1):161 Chinese. doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2022.01.025. PMID: 35165484; PMCID:
    PMC8860654.
  38. Wu TY, Ding SQ, Liu JL, Jia JH, Dai RC, Zhu DC, Liang BZ, Qi DT, Sun YF. High-altitude gastrointestinal bleeding: an observation in Qinghai-Tibetan railroad construction workers on Mountain Tanggula. World J Gastroenterol. 2007 Feb 7;13(5):774-80. doi: 10.3748/wjg.v13.i5.774. PMID: 17278202; PMCID: PMC4066012.