БИЙИК ТООЛОРДО ИШТЕГЕН МЫЙЗАМ ЧЫГАРУУ ЖАНА РЕГУЛЯТИВДИК МАСЕЛЕЛЕРИ

УДК: 614.2:612.275.1

Бримкулов Н.Н.¹, Винников Д.В.²

¹И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз мамлекеттик медициналык академиясы
²Аль-Фараби атындагы Казак улуттук университети

Макаланын кыскача мазмуну

Актуалдуулугу. Жогорку тоо аймактары айлана-чөйрөнүн бүтүндөй комплекси болуп, адамдын органдары жана системалары үчүн потенциалдуу тобокелдиктерди жаратууда. Ошондуктан жогорку тоо аймактарында өндүрүштүк ишмердүүлүк уюштурулушунун бир катар кыйынчылыктары менен байланыштуу. Бул обзордук макала жумушчунун эмгек мамилелерин жөнгө салуу жана жумушка жарамдуулукту аныктоо жана ден соолукту көзөмөлдөө процесстерин, айрыкча жогорку тоолуу шарттарда, Кыргызстан мисалында талкуулайт. Мында тоо климаттын жана айрым өндүрүштүк зыяндуулук менен бирге организмге тийгизген таасирлеринин өзгөчөлүктөрү көрсөтүлгөн. Жогорку тоо шарттарында эмгек медицинасынын көптөгөн маселелерин мыйзамдык жөнгө салуу физиологиялык жана клиникалык изилдөөлөрдүн негизинде жакшыртууну талап кылат, анткени адам организмин жогорку тоо шарттарында өндүрүштүк процесстерде иштөөдө кандайча иштөөчүдүгү изилденип жатат.

Изилдөөнүн максаты. Жогорку тоолуу профессионалдык медицина, тоо климатынын жана айрым өндүрүштүк зыяндуулуктардын жумушчунун организмине тийгизген биргелешкен таасирлеринин мыйзамдык жана регулятордук маселелеринин обзордук сүрөттөмөсүн берүү.

Материал жана методдор. Бул обзорду даярдоо жана жазуу үчүн 31 булак колдонулган, анын 16сы отечстволдук жана жакынкы чет өлкөлөрдөн алынган. Бул булактар РИНЦ, Scopus, WoS маалыматтык базаларына кирет. PICO ыкмасы, абстракциялоо, синтез жана анализ методдору колдонулган.

Жыйынтыктар жана аны талкуулоо. Жумушчулардын алдын ала (жумушка орношууда) жана мезгилдүү медициналык текшерүү өткөрүү тартибин аныктоочу негизги документ Кыргыз Республикасынын Өкмөтүнүн 2011-жылдын 16-майындагы №225 “Кыргыз Республикасынын коомдук саламаттыкты сактоо чөйрөсүндө нормативдик-укуктук актыларды бекитүү” токтому болуп саналат. КРда бүгүнкү күнгө чейин жумушка орношуу үчүн жана белгилүү бир кесиптер боюнча белгиленген чектөөлөр, текшерүүлөрдүн толуктугу, ошондой эле оорунун болушу шектелген учурда, анын ичинде кесиптик оорулар боюнча териштирүү тартиби, далилдүү медицина боюнча эскирген жана жаңы замандын талабына ылайык келбейт. Жогорку тоолуу өндүрүштүн негизги зыяндуу факторлоруна өндүрүштүк шудун, жалпы жана жергиликтүү вибрация, өнөр жай аэрозолу, кезектешкен жумуш, айрым зыяндуу химиялык заттар менен байланыш, абанын төмөн температурасы менен иштөө, ошондой эле бул иштин өзгөчө зыяндуу фактору – гипобарикалык гипоксия кирет. Көптөгөн изилдөөлөр хронический кургак каш айран жана кесиптик ХОБЛ, кесиптик астма жана башка аллергиялык ооруларды, ошондой эле кесиптик бронхитти өнүктүрүү үчүн жогорку кооптулук бар экендигин аныктаган. Гипобарикалык гипоксия шартында болуу психоэмоционалдык бузулууларды көбөйтөт.

Корутунду жана жыйынтыктар. Жогорку тоо профессионалдык медицинасындагы мыйзамдык жана регулятордук маселелерди жакшыртууга чындап муктаждык бар, тоо климатынын жана айрым өндүрүштүк зыяндуулуктардын жумушчу организмине тийгизген биргелешкен таасири бар. Жүргүзүлгөн изилдөөнүн жыйынтыктары жергиликтүү медиктер тарабынан теориялык жана практикалык жактан колдонулушу мүмкүн.

Негизги сөздөр: жогорку тоолуу профессионалдык медицина, мыйзамдык жана регулятордук маселелер, тоо климаты, өндүрүштүк зыяндуулуктарга болгон таасир.

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ И РЕГУЛЯТОРНЫЕ ВОПРОСЫ
РАБОТЫ НА ВЫСОКОГОРЬЕ

Бримкулов Н.Н.¹, Винников Д.В.²

¹Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
²Казахский национальный университет им. аль-Фараби

Резюме статьи

Актуальность. Так как высокогорье представляет собой целый комплекс факторов окружающей среды, приводящих к потенциальным рискам для органов и систем организма, то производственная деятельность на высокогорье сопряжена с целым рядом трудностей организационного характера. Обзорная статья освещает регламентацию трудовых отношений с работником, а также процесс определения пригодности к работе и контроля за состоянием здоровья в процессе работы, в частности в условиях высокогорья, на примере Кыргызстана. Отражены особенности сочетанного влияния горного климата и отдельных производственных вредностей на организм работника. Законодательная регламентация многих вопросов медицины труда в условиях высокогорья требует совершенствования на основе результатов доказательных физиологических и клинических исследований функционирования организма человека в условиях производственных процессов на высокогорье.

Цель исследования. Дать обзорное описание законодательных и регуляторных вопросов высокогорной профессиональной медицины, сочетанного влияния горного климата и отдельных производственных вредностей на организм работника.

Материал и методы. Для подготовки и написания текущего обзора был использован 31 источник, 16 – отечественных и ближнего зарубежья. Источники входят в РИНЦ, Scopus, WoS. Применены методы PICO, абстрагирования, синтеза и анализа.

Результаты и обсуждение. Основным документом, определяющим порядок прохождения предварительного (то есть при устройстве на работу) и периодического медицинского осмотра работников, является Постановление Правительства Кыргызской Республики №225 от 16.05.2011 «Об утверждении нормативных правовых актов Кыргызской Республики в области общественного здравоохранения». В КР до настоящего времени многие вопросы, касающиеся списка противопоказаний к работе, полноты обследования, а также порядка расследования при подозрении на заболевание, в том числе и профессиональное, являются устаревшими с позиций доказательной медицины. Основными производственными вредностями при высокогорном производстве являются производственный шум, общая и локальная вибрация, промышленный аэрозоль, сменная работа, контакт с отдельными вредными химическими веществами на рабочем месте, работа в условиях пониженной температуры воздуха, а также специфическая для данного вида работ вредность – гипобарическая гипоксия. Многочисленными исследованиями установлен высокий риск развития хронического пылевого бронхита и профессиональной ХОБЛ, профессиональной астмы и других аллергических заболеваний, а также профессионального бронхита. Пребывание в условиях гипобарической гипоксии повышает вероятность психоэмоциональных расстройств.

Заключение и выводы. Имеется настоятельная необходимость в доработке законодательных и регуляторных вопросов высокогорной профессиональной медицины, имеется сочетанное влияние горного климата и отдельных производственных вредностей на организм работника. Результаты проведенного исследования могут быть использованы отечественными медиками в теоретическом и практическом плане.

Ключевые слова: высокогорная профессиональная медицина, законодательные и регуляторные вопросы, горный климат, производственные вредности на организм.

LEGISLATIVE AND REGULATORY ISSUES OF
WORKING IN THE HIGHLANDS

Brimkulov N.N.¹, Vinnikov D.V.²

¹K. Akhunbaev Kyrgyz State Medical Academy
²Al-Farabi Kazakh National University

Resume of the article

Relevance. Since the highlands represent a whole range of environmental factors that lead to potential risks for organs and body systems, production activities in the highlands are associated with a number of organizational difficulties. The review article highlights the regulation of labor relations with the employee, as well as the process of determining suitability for work and monitoring the state of health in the process of work, in particular in high-altitude conditions, on the example of Kyrgyzstan. The peculiarities of the combined influence of the mountain climate and certain industrial hazards on the worker’s organism are reflected. Legislative regulation of many issues of occupational medicine in high-altitude conditions requires improvement on the basis of the results of evidence-based physiological and clinical studies of the functioning of the human in the industrial processes in high-altitude conditions.

The purpose of the study. To give an overview of the legislative and regulatory issues of high-altitude occupational medicine, the combined effect of the mountain climate and individual occupational hazards on the employee’s body.

Material and methods. To prepare and write the current review, 31 sources were used, 16 from domestic and neighboring countries. The sources are included in the RSCI, Scopus, and WoS. The methods of PICO, abstraction, synthesis and analysis are applied.

Results and discussion. The main document defining the procedure for passing a preliminary (i.e., when applying for a job) and periodic medical examination of employees is the Decree of the Government of the Kyrgyz Republic No. 225 dated 05/16/2011 “On Approval of Regulatory Legal Acts of the Kyrgyz Republic in the Field of Public Health.” In the Kyrgyz Republic, to date, many issues related to the list of contraindications to work, the completeness of the examination, as well as the procedure for investigating suspected illness, including professional, are outdated from the standpoint of evidence-based medicine. The main industrial hazards in high–altitude production are industrial noise, general and local vibration, industrial aerosol, shift work, contact with certain harmful chemicals in the workplace, work in conditions of low air temperature, as well as a specific hazard for this type of work – hypobaric hypoxia. Numerous studies have established a high risk of developing chronic dust bronchitis and occupational COPD, occupational asthma and other allergic diseases, as well as occupational bronchitis. Staying in conditions of hypobaric hypoxia increases the likelihood of psychoemotional disorders.

Conclusions. There is an urgent need to finalize the legislative and regulatory issues of high-altitude occupational medicine, there is a combined effect of the mountain climate and certain industrial hazards on the employee’s body. The results of the study can be used by Kyrgyzstani doctors in theoretical and practical terms.

Keywords: high-altitude occupational medicine, legislative and regulatory issues, mountain climate, occupational hazards to the organism.

Введение

Так как высокогорье представляет собой целый комплекс факторов окружающей среды, приводящих к напряжению органов и систем организма, то производственная деятельность на высокогорье сопряжена с целым рядом трудностей как экономического, так и организационного характера. В целом, такая деятельность требует гораздо больших затрат в сравнении с производством на низкогорье, а удалённость от основных пунктов доставки и транспортировки создаёт в ряде случаев серьёзные сложности в работе. Более того, разработка многих производственных объектов и месторождений на высокогорье стала возможной только в последние десятилетия именно в связи с развитием технологий, включая технологии связи, развитие транспорта и усовершенствование технологических процессов. Ожидается, что в связи с изменением климата в предстоящие десятилетия «наступление» человека на горы с целью разработки полезных ископаемых только усилится. Производственная деятельность на высокогорье характеризуется большей тяжестью и вредностью в сравнении с аналогичными видами деятельности человека на низкогорье, так как к уже имеющимся на производстве вредным факторам, таким как шум, вибрация, воздействие промышленного аэрозоля и др., добавляются вредные факторы окружающей среды, в первую очередь гипобарическая гипоксия. Последний специфический фактор окружающей среды требует значительного напряжения органов и систем работающего человека, поэтому производственная деятельность на высокогорье связана с большим риском для работника. В таких условиях требования к состоянию здоровья работника, а также интенсивность и характер наблюдения за изменением состояния здоровья в процессе работы имеют свою специфику.

Цель исследования. Дать обзорное описание законодательных и регуляторных вопросов высокогорной профессиональной медицины, сочетанного влияния горного климата и отдельных производственных вредностей на организм работника.

Материалы и методы

Для подготовки и написания текущего обзора был использован 31 источник, 16 – отечественных и ближнего зарубежья. Источники входят в РИНЦ, Scopus, WoS. Применены методы PICO, абстрагирования, синтеза и анализа.

Результаты и обсуждение

Законодательные и регуляторные вопросы работы на высокогорье

В разных странах существует различное понимание того, в какой степени государство, работодатель и работник несут ответственность за здоровье работника. Более того, механизмы компенсации в случае возникновения ущерба здоровью работника сильно различаются между странами. Поэтому законодательная основа и механизмы регулирования отношений в сфере медицины труда и при работе на высокогорье, в частности, могут сильно отличаться друг от друга.

В этой статье рассматривается процесс выдачи разрешений на добычу полезных ископаемых и обсуждается процесс получения разрешений на разведку и добычу металлов в пяти промышленно развитых странах: Швеции, Финляндии, Польше, Западной Австралии (Австралия) и Онтарио (Канада). Цель состоит в том, чтобы предоставить обзор процесса выдачи разрешений, когда спрос на металлы может расти более быстрыми темпами, чем когда-либо прежде. Страны были выбраны из-за их хорошо развитой горнодобывающей промышленности, в то же время представляющей различные исторические и правовые предпосылки и традиции. Основное внимание уделяется трем аспектам процесса выдачи разрешений: политике, законодательству и разрешениям на добычу полезных ископаемых; Законодательству и разрешениям на охрану окружающей среды; влиянию/участию заинтересованных сторон, включая апелляции. Мы подробно описываем текущую ситуацию во всех странах. Политика и законодательство в области добычи полезных ископаемых в изученных странах сближаются, и законы о добыче полезных ископаемых становятся все более похожими. Законодательство пересматривается с более короткими интервалами, и в промежутках между принятием совершенно нового законодательства могут вноситься незначительные дополняющие поправки. Во всех пяти странах особое внимание уделяется обеспечению прозрачности и открытости процесса выдачи разрешений от первых этапов разведки до закрытия истощенного рудника. Правительства разрабатывают новую политику, законодательство, нормативные акты и процессы выдачи разрешений, чтобы гарантировать, что растущий спрос может быть удовлетворен, и в то же время растущие требования различных заинтересованных сторон к землепользованию, экологическим и социальным изменениям могут все чаще учитываться в процессе выдачи разрешений.

Количество горных работ растет на севере Канады, где преобладают экстремальные погодные условия. В настоящее время в этом регионе также осуществляется множество проектов по разработке рудников. Рабочая атмосфера на этих шахтах и условия трудоустройства сильно отличаются от обычных шахт. Одним из основных отличий являются особые проблемы безопасности на севере Канады. Основными источниками этих особых проблем являются: трудности с поиском квалифицированных сотрудников; высокая текучесть кадров; недостаточные требования к обучению и сертификации; сложные условия труда, влияющие на психологическое благополучие сотрудников; вечная мерзлота; проблемы с инспекцией шахт; трудности с инвентаризацией и логистикой; а также законодательные и регулирующие требования, соответствующие конкретной рабочей среде. Цель данного документа – изложить конкретные примеры обеспечения безопасности на шахтах, расположенных на севере Канады. Затем в нем приводятся характеристики организаций по обеспечению безопасности и руководства, необходимые для рассмотрения этих случаев. Кроме того, обсуждается, как можно улучшить существующие структуры. Проблемы безопасности, связанные с холодными погодными условиями и удаленностью шахт, создают дополнительные проблемы для жизнеспособности и реализации проектов. В документе подчеркивается, что для ведения горных работ требуются определенные организации по обеспечению безопасности, подходы к управлению и особые правила для шахт, эксплуатируемых в отдаленных районах и в суровых погодных условиях.

В Кыргызской Республике, как и в большинстве стран бывшего Советского Союза, законодательная база регламентирует не только сами трудовые отношения с работником, но и процесс определения пригодности к работе и контроля за состоянием здоровья в процессе работы посредством ежегодных медосмотров.

Основным документом, определяющим порядок прохождения предварительного (то есть при устройстве на работу) и периодического медицинского осмотра работников, является Постановление Правительства Кыргызской Республики №225 от 16.05.2011 «Об утверждении нормативных правовых актов Кыргызской Республики в области общественного здравоохранения».

В этом документе прописана ответственность сторон, обозначены уполномоченные органы для проведения медосмотров, регулярность осмотров, порядок информирования работодателя о его результатах, сроки прохождения, участие различных специалистов, список противопоказаний к отдельным видам работ и полнота обследования при прохождении осмотра и определении пригодности к работе. До вступления в силу этого документа в виде постановления Правительства этот документ существовал в виде приказа Министерства здравоохранения (№70 от 20.03.2000 года), однако действующая в настоящее время его версия является доработанной и в большей степени отвечающей требованиям времени и достижениям медицинской науки.

В то же время необходимо иметь в виду, что в период, когда в медицине, в целом, и в медицине труда, в частности, во многих развитых странах мира активно началось внедрение принципов доказательности, Кыргызская Республика и некоторые другие страны бывшего Советского Союза всё ещё боролись с последствиями экономической стагнации, поэтому вопросам доказательности в медицине труда уделялось мало внимания. До настоящего времени многие вопросы, касающиеся списка противопоказаний к работе, полноты обследования, а также порядка расследования при подозрении на заболевание, в том числе и профессиональное, являются устаревшими с позиций доказательной медицины. В частности, такие вопросы, как определение противопоказаний к работе, то есть недопуска к работе или отстранения от нее, должны быть основаны на эпидемиологических данных, например, когортных наблюдениях, однако во многих случаях такая доказательная база отсутствует. Тем не менее, указанное постановление имеет силу закона и является отправным документом во всех случаях оспаривания диагнозов, степени обследования или иных вопросов.

В целом, данный документ регламентирует порядок прохождения осмотра для допуска к работе во всех вредных производственных условиях, к которым относится и работа на высокогорье, обозначенная в п. 4.1 «Перечня работ, при выполнении которых обязательны предварительные и периодические медицинские осмотры работников», который называется «Работа на гидрометеорологических станциях, сооружениях связи, расположенных в высокогорных, пустынных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах и сложных климатических условиях». Периодичность осмотра при данном виде работ – 1 раз в год. В некоторых индивидуальных случаях, включая медицинские показания, медицинская комиссия, ответственная за проведение медосмотра, вправе назначить дополнительное, внеплановое обследование, например, через полгода. В состав комиссии обязательно должны входить терапевт, невропатолог, офтальмолог, хирург, отоларинголог, психиатр, дерматовенеролог, кардиолог, а также гинеколог для женщин (всего 9 специалистов). Комиссия вправе привлечь и других специалистов для обследования работника при необходимости, например, сосудистого хирурга при подозрении на облитерирующий эндартериит и определение показаний для оперативного вмешательства.

Также необходимо помнить, что один раз в пять лет все работники вредных производств, к которым, безусловно, относится горнодобывающая промышленность на высокогорье, должны быть осмотрены профпатологом с целью раннего выявления подозрения на профессиональное заболевание. Действующее постановление для каждого вида работ, включая данный пункт, также регламентирует список противопоказаний именно для данного вида работ, и для работы на высокогорье такой список противопоказаний включает в себя 13 положений (табл. 1).

Таблица 1. Список медицинских противопоказаний для работы на высокогорье и общих медицинских противопоказаний к работе в Кыргызской Республике согласно Постановлению Правительства №225

Table 1. List of medical contraindications for work in the highlands and general medical contraindications for work in the Kyrgyz Republic according to Government Decree No. 225

Противопоказания к работе на высокогорье Contraindications to work in the highlands	Общие медицинские противопоказания для работы во вредных условиях General medical contraindications for working in harmful conditions
1. Хронические заболевания периферической нервной системы. 2. Облитерирующий эндартериит, выраженное расширение вен. Тромбофлебит нижних конечностей. Геморрой с частыми обострениями, кровотечением. 3. Грыжи с наклонностью к ущемлению, выпадению прямой кишки. 4. Стойкое понижение слуха любой этиологии (шепотная речь менее 3-х метров). 5. Нарушение функции вестибулярного аппарата, в том числе болезнь Меньера. 6. Распространенные субатрофические изменения всех отделов верхних дыхательных путей. 7. Острота зрения с коррекцией ниже 0,5 Д на одном глазу и ниже 0,2 Д на другом. 8. Стойкое слезотечение, не поддающееся лечению. 9. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. 10. Хронические, часто обостряющиеся заболевания кожи. 11. Хронические заболевания печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы с частыми обострениями. 12. Бронхиальная астма, туберкулез легких. 13. Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями.	1. Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций. 2. Органические заболевания нервной системы со стойкими нарушениями функций. 3. Хронические психические заболевания и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с пароксизмальным расстройством. В случаях выраженных форм пограничных психических заболеваний вопрос о пригодности соответствующим работам решается комиссией психоневрологического учреждения индивидуально. 4. Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм. 5. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций. 6. Злокачественные новообразования (после проведенного лечения вопрос может решаться индивидуально при отсутствии абсолютных противопоказаний). 7. Все злокачественные заболевания системы крови. 8. Гипертоническая болезнь, III-я стадия. 9. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения. 10. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью. 11. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями дыхания и кровообращения. 12. Активные формы туберкулеза любой локализации. 13. Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям. 14. Циррозы печени и активные хронические гепатиты. 15. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности. 16. Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойкими нарушениями функций, мешающие выполнению обязанностей по профессии. 17. Беременность и период лактации. 18. Привычные невынашивания и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение. 19. Нарушение менструальной функции, сопровождающееся маточным кровотечением (кроме работ, связанных с напряжением зрения). 20. Глаукома декомпенсированная.
1. Chronic diseases of the peripheral nervous system. 2. Obliterating endarteritis, pronounced venous dilation. Thrombophlebitis of the lower extremities. Hemorrhoids with frequent exacerbations, bleeding. 3. Hernias with a tendency to pinching, rectal prolapse. 4. Persistent hearing loss of any etiology (whispered speech less than 3 meters). 5. Impaired function of the vestibular apparatus, including Meniere’s disease. 6. Common subatrophic changes in all parts of the upper respiratory tract. 7. Visual acuity with correction below 0.5 D in one eye and below 0.2 D in the other. 8. Persistent lacrimation that cannot be treated. 9. Peptic ulcer of the stomach and 12 duodenum. 10. Chronic, often aggravated skin diseases. 11. Chronic diseases of the liver, biliary system, pancreas with frequent exacerbations. 12. Bronchial asthma, pulmonary tuberculosis. 13. Anomalies of the position of the female genital organs. Chronic inflammatory diseases of the uterus and appendages with frequent exacerbations.	1. Congenital anomalies of organs with pronounced insufficiency of their functions. 2. Organic diseases of the nervous system with persistent functional disorders. 3. Chronic mental illnesses and conditions equated to them, subject to mandatory dispensary supervision in neuropsychiatric dispensaries, epilepsy with paroxysmal disorder. In cases of severe forms of borderline mental illness, the issue of suitability for the relevant work is decided by the commission of the neuropsychiatric institution individually. 4. Drug addiction, substance abuse, chronic alcoholism. 5. Diseases of the endocrine system with severe functional disorders. 6. Malignant neoplasms (after treatment, the issue can be resolved individually in the absence of absolute contraindications). 7. All malignant diseases of the blood system. 8. Hypertension, stage III. 9. Heart disease with circulatory insufficiency. 10. Chronic lung diseases with severe pulmonary heart failure. 11. Severe bronchial asthma with severe functional respiratory and circulatory disorders. 12. Active forms of tuberculosis of any localization. 13. Peptic ulcer of the stomach, duodenum 12 with a chronic recurrent course and a tendency to bleeding. 14. Cirrhosis of the liver and active chronic hepatitis. 15. Chronic kidney diseases with manifestations of renal insufficiency. 16. Diseases of the neuromuscular system and musculoskeletal system with persistent functional disorders that interfere with the performance of professional duties. 17. Pregnancy and lactation. 18. Habitual miscarriages and fetal abnormalities in the anamnesis of women planning childbirth. 19. Violation of menstrual function, accompanied by uterine bleeding (except for work related to visual strain). 20. Decompensated glaucoma.

Однако, помимо специфического для каждого вида работ списка противопоказаний, врач врачебной комиссии должен также помнить, что для всех так называемых вредных работ, вне зависимости от того, выполняется ли эта работа на высокогорье или нет, существует список общих медицинских противопоказаний, включающий в себя 20 групп заболеваний или отдельных диагнозов. Особенностью работы комиссии при определении таких противопоказаний является то, что врачи комиссии должны проводить осмотр и определение пригодности не только по пункту высокогорья, но и по основной трудовой специальности работника. То есть, если работник устраивается на работу на должность машиниста буровой установки (предварительный медосмотр) или уже работает на этой должности (периодический медосмотр), то врачу комиссии необходимо также проводить обследования и руководствоваться списком противопоказаний, факторов, присутствующих именно на данном рабочем месте, а именно шум, вибрация (пп. 5.3 и 5.4 первого перечня), пониженная температура воздуха (п. 5.7), физические перегрузки (п. 6.7), если таковые имеются по данным производственного мониторинга и санитарно-гигиенической оценки условий труда, и, возможно, даже иные факторы.

Перечень общих медицинских противопоказаний к допуску на работу, связанную с вредными веществами и неблагоприятными факторами, включает 20 заболеваний и групп заболеваний (табл. 1)

Как видно из табл. 1, некоторые заболевания приведены в устаревшей формулировке, а некоторые указанные классификации уже не действуют, например, «активный хронический гепатит». Однако, наиболее серьёзной проблемой данного списка противопоказаний является то, что в последние десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении и достижении контроля многих заболеваний, например, бронхиальной астмы. Появились современные препараты, включая биологическую терапию, и при соблюдении режимов приёма, подборе препаратов удаётся достичь значительного успеха в лечении. В некоторых случаях такие больные могли бы продолжать работу при условии медицинского наблюдения, но действующая трактовка закона не позволяет таким работникам сохранить работу при выявлении у них заболеваний из списка противопоказаний. Поэтому первостепенной задачей современ-ной науки в разделе горной медицины должно быть изучение течения заболеваний в случае, если работник получает лечение и привержен ему, в производственных условиях и изучение исходов.

Выявление всех этих заболеваний, состояний или синдромов – задача врачей врачебной комиссии предварительного и периодического медицинского осмотра.

Только своевременное выявление таких состояний поможет предотвратить прогрессирование болезни, заподозрить её профессиональную причину, перевести сотрудника на другую работу или отстранить от работы, вовремя назначить лечение и определить пригодность к работе после его завершения. Указанное выше постановление детально описывает состав и метод формирования комиссий, место их расположения и время проведения осмотров, характер взаимодействия с организацией, где работает проходящий обследование работник, а также алгоритм оповещения всех сторон.

Следует отметить, что все остальные общие процедуры функционирования медицинской службы на производственных предприятиях, такие как предрейсовые медосмотры водителей, алгоритмы эвакуации, характер лицензирования медицинской деятельности, обеспечение лекарственными препаратами, переподготовка и повышение квалификации персонала медицинской службы рудников, характер расследования при получении травмы на производстве, расследование при подозрении на профессиональное заболевание и др., не специфичные для высокогорья, регламентируются общими законами и актами в данной сфере.

Сочетанное влияние горного климата и отдельных производственных вредностей на организм работника

В условиях высокогорья характер производственной деятельности человека, в основном, сводится к добыче полезных ископаемых, охране государственных границ и наблюдению за климатом. Широкомасштабный производственный процесс полного цикла развернуть в таких условиях крайне затруднительно и экономически неэффективно из-за выраженной отдалённости от мест проживания рабочей силы, ограниченного доступа к подъездным путям и неразвитой логистической инфраструктуры. Добыча полезных ископаемых также возможна только при условии её экономической эффективности, то есть высокого содержания искомого элемента в руде.

Основными производственными вредностями при таком производстве являются производственный шум, общая и локальная вибрация, промышленный аэрозоль, сменная работа, контакт с отдельными вредными химическими веществами на рабочем месте, работа в условиях пониженной температуры воздуха, а также специфическая для данного вида работ вредность – гипобарическая гипоксия. Наибольшее значение при добыче полезных ископаемых имеют воздействие промышленного аэрозоля, шум и вибрация. Многочисленными исследованиями установлен высокий риск развития хронического пылевого бронхита и профессиональной ХОБЛ при контакте с пылью в процессе дробления и транспортировки руды, профессиональной астмы и других аллергических заболеваний, а также профессионального бронхита при химическом извлечении металла из руды. В зависимости от концентрации кристаллического диоксида кремния в извлекаемой породе вероятность развития типичного профессионального заболевания горнорабочих – пневмокониоза – может варьировать от минимальной до значительной. Количество экспонированных рабочих к кристаллическому диоксиду кремния и общая экспозиция значительно возрастают в условиях подземной добычи в сравнении с работой на открытом руднике. Использование и внедрение средств инженерного контроля экспозиции, таких как вентиляция тоннелей, использование «мокрых» методов, значительно снижают общую экспозицию, но не устраняют воздействие промышленного аэрозоля полностью.

К этиологическим факторам ХОБЛ и бронхита относится не только воздействие промышленного аэрозоля на рабочем месте, но и курение, распространённость которого в мужских коллективах промышленных предприятий, работающих вахтовым методом, максимальна и может достигать 70%. Поэтому среди работников таких производств ожидаемая вероятность развития ХОБЛ максимальна в сравнении с общей популяцией, однако эффект «здорового рабочего» приводит к искажению вклада этих двух факторов ХОБЛ в возникновение заболевания, и в типичных поперечных исследованиях работников таких производств часто получают сравнимые с общей популяцией величины распространённости ХОБЛ. Это происходит ещё и потому, что для развития клинически значимого ХОБЛ необходимы годы, приблизительно 20 лет курения и воздействия производственной пыли, поэтому среди работников горнодобывающего производства в возрасте 40-50 лет (наиболее распространённый возраст работников при проведении поперечных исследований) распространённость ХЗОБЛ не высокая и не отражает той выраженной экспозиции, которой подвержены работники.

С научной точки зрения количественно оценить вклад самого промышленного аэрозоля или гипобарической гипоксии в возникновение заболеваний рабочих затруднительно. Большинство опубликованных работ отражают воздействие сразу двух факторов – типичной для высокогорья гипобарической гипоксии и самой производственной вредности. С методологической точки зрения отделить гипоксию от производственной вредности возможно только в рандомизированном испытании, но таких исследований к настоящему моменту не опубликовано. Поэтому при оценке степени риска от работы на высокогорном руднике обычно исходят из того, что на работника воздействуют обычные производственные вредности одновременно с гипобарической гипоксией интермиттирующего характера. Так как к этим патогенным факторам также добавляется курение, то к показателям функции внешнего дыхания работников высокогорных рудников должно быть обращено особое внимание, а оценка скорости ежегодного снижения показателей ФВД должна иметь первостепенное значение.

Можно предположить, что учащенное дыхание как компенсаторный механизм на высокогорье может способствовать большему проникновению респирабельной фракции взвешенных частиц аэрозолей в дыхательные пути и даже альвеолярное пространство (это касается мелких взвешенных частиц, или так называемой мелкой фракции, то есть РМ2,5). Иными словами, более частое дыхание должно увеличивать экспозицию дыхательных путей работника к промышленному аэрозолю, но отделить одно воздействие от другого, как уже упоминалось, довольно трудно. Поэтому исследования на работниках высокогорных рудников обычно оценивают сочетанный эффект интермиттирующей гипобарической гипоксии с промышленным аэрозолем.

Так как ХОБЛ и хронический бронхит профессиональной этиологии требуют значительного числа лет для формирования, оценка ежегодной скорости снижения показателей функции внешнего дыхания или спирометрических показателей является инструментом более раннего выявления патологии дыхательной системы. Такую функцию должны брать на себя ежегодные медосмотры, где важно не только проведение самой ежегодной спирометрии, но и сравнение показателей, в первую очередь объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) из года в год. Ускорение такого естественного ежегодного снижения является ранним признаком формирования ХОБЛ при наличии факторов риска, то есть работы в условиях загрязнения воздуха рабочей зоны, курения и т.д. еще до формирования клинических симптомов. По данным различных исследований допустимой считается скорость снижения этого показателя на более 25-30 мл/год у лиц среднего возраста, к которым и относятся обычно работники горнодобывающих предприятий.

Немногочисленные проспективные наблюдения за работниками таких рудников показали, что работа в условиях интермиттирующей гипобарической гипоксии и воздействия промышленного аэрозоля значительно ускоряет естественное ежегодное снижение показателей ФВД. Так, на одном из самых крупных рудников Кыргызстана при наблюдении за почти тысячью работников в течение четырёх лет ЖЕЛ снижалась на 46,5 мл в год, ФЖЕЛ на 67,8 мл/год, а ОФВ1 – на 74,5 мл/год.

Такая выраженность скорости снижения означает, что за 10 лет работы у работников произойдёт клинически значимая потеря скоростей, и работник будет уже субъективно ощущать необходимость в более длительном отдыхе при выполнении работ, большую одышку и другие симптомы. При этом на рабочих местах с большей запылённостью отмечается больший риск развития обструктивного нарушения вентиляции. Например, работа бурильщиком и оператором золотоизвлекательной фабрики на высокогорном руднике в Кыргызстане повысила вероятность развития обструктивного нарушения вентиляции в 1,5 и 2 раза, соответственно.

Помимо ХОБЛ, экспозиция работников высокогорных рудников к промышленному аэрозолю, в том числе в виде респирабельной фракции пыли, может приводить к формированию типичного профзаболевания горняков – пневмокониозу. Однако, для формирования силикоза как наиболее распространённой при таких работах форме пневмокониоза пыль должна быть высокофиброгенной, то есть содержание кристаллической фракции диоксида кремния в респирабельной фракции должно быть достаточным. В разных странах приняты и действуют различные гигиенические нормативы в отношении этого фактора, и общепринятой практикой является возможность получения диагноза профзаболевания, если помимо типичной клинической картины доказано наличие самого вредного фактора при гигиенической оценке условий труда. Устаревшая модель подозрения на профзаболевание основана на концепции превышения предельно-допустимой концентрации (ПДК) кристаллического диоксида кремния в воздухе рабочей зоны для силикоза, однако, современные подходы основаны на оценке риска.

Такая концепция оценки риска предусматривает не столько подтверждение силикоза при превышении ПДК, сколько расчёт дозозависимого эффекта у каждого конкретного рабочего для определения его индивидуальной вероятности развития любого профзаболевания, как, например, силикоза в данном случае. И такая оценка целиком строится на полноценных и качественных данных гигиенической оценки условий труда, когда на каждом типичном рабочем месте регулярно проводятся измерения экспозиции, например, персональной экспозиции, к загрязнителю. То есть подтверждение такого профзаболевания, как силикоз, у горнорабочего возможно только лишь при подтверждённом высокофиброгенном характере пыли, когда содержание кристаллического диоксида кремния в ней измерено и точно известно. В сочетании с типичной клинико-рентгенологической картиной вероятность развития заболевания оценивается посредством расчёта риска, где средние концентрации учитываются в комплексе со стажем работы для расчёта общей полученной дозы. Учитывая, что работники высокогорных добывающих предприятий компенсаторно дышат глубже и чаще, стаж работы на руднике, необходимый для достижения пороговой дозы, когда риск развития силикоза становится значимым, должен быть меньше.

К сожалению, эти предположения пока не получили полноценного внимания и не освещены в научной литературе в силу организационных трудностей в их выполнении. Более того, в исследованиях южноафриканских коллег также показана большая вероятность развития силикотуберкулёза у такой специфической группы работников, однако, подобных исследований на работниках высокогорных рудников Кыргызстана к настоящему времени не опубликовано. Тем не менее, любому врачу, оказывающему помощь или вовлечённому в диагностический процесс при ведении работников высокогорных горнодобывающих предприятий, всегда следует проявлять настороженность в отношении пневмокониоза.

Буровзрывные работы характеризуются наличием на рабочем месте максимального числа вредных производственных факторов (производственный шум, общая и локальная вибрация, низкие температуры окружающего воздуха и производственный аэрозоль), однако, на высокогорье к ним добавляется интермиттирующая гипобарическая гипоксия. У бурильщиков следует ожидать наибольшей вероятности развития профессиональных заболеваний от сочетанного воздействия этих факторов.

Пониженная температура окружающего воздуха, характерная для высокогорья, также может ускорять возникновение и прогрессирование некоторых синдромов и заболеваний, связанных с воздействием производственных факторов. Это относится не только к болезням органов дыхания, где механизм взаимодействия очевиден, но и к воздействию вибрации и возникновению периферической нейропатии. Синдромы, вызванные воздействием локальной вибрации, протекают тяжелее в условиях крайне низких температур высокогорья, поэтому ношение средств индивидуальной защиты от пониженных температур в таких условиях обязательно.

Не следует забывать об удалённости рудников от места проживания и вахтовый характер работы, которые способствуют снижению качества психологического компонента качества жизни вследствие оторванности от семьи, привычного круга общения и невозможности нахождения рядом с близкими людьми. Эти факторы оказывают огромное влияние на психологическое состояние работника, повышая риск развития тревожных и депрессивных расстройств. Пребывание в условиях гипобарической гипоксии повышает вероятность депрессии, тревоги, негативных эмоций, снижает качество сна по данным многочисленных исследований, а также может снижать когнитивную функцию работников. Для коррекции таких нарушений предпринимались попытки применять адаптогены, однако, никакого преимущества в сравнении с плацебо обнаружено не было. Удалённость от привычного места обитания и семьи может существенно снижать производительность труда отдельных работников, и этот эффект имеет выраженную индивидуальную вариабельность. Некоторые работники именно по этой причине отказываются от работы на высокогорных рудниках, даже несмотря на экономическую выгоду.

К сожалению, полноценной оценки качества ментального здоровья работников высокогорных рудников и ассоциации этих показателей с отдельными предикторами проведено не было. Неизвестна также величина и направление зависимости повышенной вероятности депрессий, тревоги и усталости у горнорабочих от употребления алкоголя вне работы дома.

Другой немаловажной проблемой на высокогорье, являющейся следствием сменного характера работы и пребывания в условиях гипоксии, является сексуальное здоровье работающих. Многократное преобладание мужчин в численном выражении в таких коллективах, оторванность от семьи, гипоксическое состояние коры головного мозга и активация подкорковых образований могут создавать условия для изменения привычного сексуального поведения и возникновению напряжения, но данный вопрос в силу этических соображений почти не изучается. Потребность в таких исследованиях огромна, но особенности менталитета населения развивающихся стран, где преимущественно расположены такие рудники, и местные культуральные особенности могут значительно затруднить выполнение таких работ, несмотря на то, что сексуальное здоровье является неотъемлемым компонентом психического здоровья работников.

Заключение и выводы

Имеется настоятельная необходимость в доработке законодательных и регуляторных вопросов высокогорной профессиональной медицины, имеется сочетанное влияние горного климата и отдельных производственных вредностей на организм работника. Результаты проведенного исследования могут быть использованы отечественными медиками в теоретическом и практическом плане.

Литература

1. Muñoz S, Nazzal C, Jimenez D, Frenz P, Flores P, Alcantara-Zapata D, Marchetti N. Health Effects of Chronic Intermittent Hypoxia at a High Altitude among Chilean Miners: Rationale, Design, and Baseline Results of a Longitudinal Study. Ann Work Expo Health. 2021 Oct 9;65(8):908-918. doi: 10.1093/annweh/wxab029. PMID: 34435202.
2. Pizarro-Montaner C, Cancino-Lopez J, Reyes-Ponce A, Flores-Opazo M. Interplay between rotational work shift and high altitude-related chronic intermittent hypobaric hypoxia on cardiovascular health and sleep quality in Chilean miners. Ergonomics. 2020 Oct;63(10):1281-1292. doi: 10.1080/00140139.2020.1774079. Epub 2020 Jun 11. PMID: 32449502.
3. Calderon-Jofre R, Moraga D, Moraga FA. The Effect of Chronic Intermittent Hypobaric Hypoxia on Sleep Quality and Melatonin Serum Levels in Chilean Miners. Front Physiol. 2022 Feb 9;12:809360. doi: 10.3389/fphys.2021.809360. PMID: 35222064; PMCID: PMC8864145.
4. Corante N, Anza-Ramírez C, Figueroa-Mujíca R, Macarlupú JL, Vizcardo-Galindo G, Bilo G, Parati G, Gamboa JL, León-Velarde F, Villafuerte FC. Excessive Erythrocytosis and Cardiovascular Risk in Andean Highlanders. High Alt Med Biol. 2018 Sep;19(3):221-231. doi: 10.1089/ham.2017.0123. Epub 2018 May 21. PMID: 29782186; PMCID: PMC6157350.
5. Brewster LM, Bain AR, Garcia VP, Fandl HK, Stone R, DeSouza NM, Greiner JJ, Tymko MM, Vizcardo-Galindo GA, Figueroa-Mujica RJ, Villafuerte FC, Ainslie PN, DeSouza CA. Global REACH 2018: dysfunctional extracellular microvesicles in Andean highlander males with excessive erythrocytosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2021 May 1;320(5):H1851-H1861. doi: 10.1152/ajpheart.00016.2021. Epub 2021 Mar 12. PMID: 33710927; PMCID: PMC8163655.
6. DeSouza NM, Brewster LM, Bain AR, Garcia VP, Stone R, Stockelman KA, Greiner JJ, Tymko MM, Vizcardo-Galindo G, Figueroa-Mujica RJ, Villafuerte FC, Ainslie PN, DeSouza CA. Global REACH 2018: Influence of excessive erythrocytosis on coagulation and fibrinolytic factors in Andean highlanders. Exp Physiol. 2021 Jun;106(6):1335-1342. doi: 10.1113/EP089360. Epub 2021 Apr 27. PMID: 33745204.
7. Tian F, Li H, Tian S, Shao J, Tian C. Effect of Shift Work on Cognitive Function in Chinese Coal Mine Workers: A Resting-State fNIRS Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 1;19(7):4217. doi: 10.3390/ijerph19074217. PMID: 35409896; PMCID: PMC8999025.
8. Hua, Ning & Huang, He & Zhang, Xinhong. (2021). Investigating the Working Efficiency of Typical Work in High-Altitude Alpine Metal Mining Areas Based on a SeqGAN-GABP Mixed Algorithm. Advances in Civil Engineering. 2021. 1-12. 10.1155/2021/9941415.
9. Löf, Anton & Ericsson, Magnus & Johnson, Eva. (2023). The mining permitting process in selected developed economies. Land Use Policy. 131. 10.1016/j.landusepol.2023.106762.
10. Halabi, Rachid & Kumral, Mustafa. (2022). Addressing specific safety and occupational health challenges for the Canadian mines located in remote areas where extreme weather conditions dominate. Journal of Sustainable Mining. 21. 180-190. 10.46873/2300-3960.1358.
11. Постановление Правительства КР от 16 мая 2011 года №225 ‘Об утверждении нормативных правовых актов Кыргызской Республики в области общественного здравоохранения’ [Internet]. [cited 2023 Sep 30]. Available from: http://cbd.minjust.gov.kg/act/ view/ru-ru/92585?cl=ru-ru
12. Постановление Правительства КР от 16 мая 2011 года №225 ‘Об утверждении нормативных правовых актов Кыргызской Республики в области общественного здравоохранения’ [Internet]. [cited 2023 Sep 30]. Available from: http://cbd.minjust.gov.kg/act/ view/ru-ru/92585?cl=ru-ru
13. Казимирович З.А. Опыт практического применения приказа Минздравсоцразвития № 302н от 12 апреля 2011 года ‘Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда’. Медицина труда и промышленная экология. 2012; (9):42–4.
14. Алексеев В.Б., Власова Е.М., Носов А.Е., Пономарева Т.А., Костарев В.Г. Проблемы вынесения заключения о допуске к профессии (профпригодности) на этапе периодического медицинского осмотра. Медицина труда и промышленная экология. 2014;(12):8 12.
15. Бушманов А.Ю., Кретов А.С., Касымова О.А., Мамонова Е.Ю., Геворкян Э.В. Формирование групп риска развития профессиональных заболеваний в ходе предварительных и периодических медицинских осмотров для проведения восстановительных мероприятий. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014;10(4):754–8.
16. Бабанов С.А., Будаш Д.С., Байкова А.Г., Бараева Р.А. Периодические медицинские осмотры и профессиональный отбор в промышленной медицине. Здоровье населения и среда обитания. 2018;(5 (302)):48–53.
17. Жукова Н.В., Лутай Ю.А., Килесса В.В., Костюкова Е.А., Шкадова М.Г., Максимова Е.В. Медицинские профилактические осмотры: современное состояние проблемы. Крымский терапевтический журнал. 2019;(4):53–8.
18. Винников Д.В., Бримкулов Н.Н., Красоцкий В.В. Сравнительный анализ периодических медицинских осмотров сотрудников горнодобывающего предприятия. Медицина труда и промышленная экология. 2017 Aug 1;0(8):60–[19] Трубецков А.Д., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Периодические медицинские осмотры: проблема конкордантности. Медицина труда и промышленная экология. 2007;(9):6–10.
19. Дубинина Н.И., Дегтева Г.Н., Корнеева Я.А. Особенности проведения предварительных и периодических медицинских осмотров персонала в условиях работы вахтовым методом на Арктическом шельфе. Acta Biomed Sci. 2012;(5-2 (87)):127–30.
20. Vinnikov D, Blanc PD, Brimkulov N, Redding-Jones R. Five-Year Lung Function Observations and Associations With a Smoking Ban Among Healthy Miners at High Altitude (4000 m). J Occup Environ Med. 2013;55(12):1421–5.
21. Vinnikov D. Drillers and mill operators in an open-pit gold mine are at risk for impaired lung function. J Occup Med Toxicol. 2016 May 23;11(1):27.
22. Vinnikov D, Brimkulov N, Redding-Jones R. Four-Year Prospective Study of Lung Function in Workers in a High Altitude (4000 m) Mine. High Alt Med Biol. 2011 Apr;12(1):65–9.
23. Vinnikov D, Krasotski V. Healthy worker survival effect at a high-altitude mine: prospective cohort observation. Sci Rep. 2022 Aug 16;12(1):13903.
24. Farias JG, Jimenez D, Osorio J, Zepeda AB, Figueroa CA, Pulgar VM. Acclimatization to chronic intermittent hypoxia in mine workers: a challenge to mountain medicine in Chile. Biol Res. 2013;46(1):59–67.
25. Farias JG, Osorio J, Soto G, Brito J, Siques P, Reyes JG. Sustained acclimatization in Chilean mine workers subjected to chronic intermittent hypoxia. High Alt Med Biol. 2006;7(4):302 6.
26. Richalet JP, Donoso MV, Jiménez D, Antezana AM, Hudson C, Cortès G, et al. Chilean miners commuting from sea level to 4500 m: a prospective study. High Alt Med Biol. 2002;3(2):159–66.
27. Vinnikov D, Brimkulov N, Redding-Jones R. Four-Year Prospective Study of Lung Function in Workers in a High Altitude (4000 m) Mine. High Alt Med Biol. 2011 Apr;12(1):65–9.
28. Vinnikov D. Drillers and mill operators in an open-pit gold mine are at risk for impaired lung function. J Occup Med Toxicol. 2016 May 23;11(1):27.
29. Alcantara-Zapata DE, Bangdiwala SI, Jiménez D, Kogevinas M, Marchetti N, Nazzal C. Effects of chronic intermittent hypobaric hypoxia on prostate-specific antigen (PSA) in Chilean miners. Occup Environ Med. 2021 Oct;78(10):753-760. doi: 10.1136/oemed-2020 Epub 2021 May 11. PMID: 33980699; PMCID: PMC8448907.
30. Alcantara-Zapata DE, Thiersch M, Gonzales GF. Association of serum hepcidin with prostate-specific antigen levels in men from high Andean cities of Peru. Int J Health Sci (Qassim). 2023 Mar-Apr;17(2):28-36. PMID: 36891043; PMCID: PMC9986881.